03-2委托检测协议书(砂石).docVIP

福建省建筑工程质量检测中心有限公司厦门分公司 委托检测协议书(集料) 委托编号：WT02XC 客 户 填 写 委托单位 名称 联系人 地址 联系电话 邮编 传真 工程名称 施工单位 见证单位 见证人签名 年 月 日 证书编号 样品 样品名称 产地或厂名商标 品种规格 出厂日期 代表数量 使用部位 样品数量 旁证人签名 年 月 日 时 分 证书编号 检测依据 （ ）《普通混凝土用砂、石质量及检验方法标准》JGJ 52（ ）《建用卵石、碎石》GB/T 14685（ ）（ ）《建用砂》GB/T 14684 （ ）其它检测项目 （ ）（ ）筛分（ ）含泥量（ ）泥块含量 （ ）（ ）压碎值（ ）（ ）表观密度（ ）堆积密度（ ）紧密密度（ ）吸水率（ ）水率（ ）坚固性 （ ）云母含量（ ）轻物质含量（ ）含量（ ）有机物含量其它： 石 （ ）（ ）筛分（ ）含泥量（ ）泥块含量 （ ）针片状颗粒含量（ ）压碎值（ ）表观密度 （ ）堆积密度 （ ）紧密密度（ ）吸水率 （ ）水率（ ）坚固性）（ ）含量 （ ）有机物含量（ ）其它： 轻集料 （ ）（ ）（ ）（ ） （ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）（ ）其它： 样品处置 （ ）试毕取回 （ ）委托本处理 （ ）其它： 报告形式 （ ）简装 （ ）精装 报告发放 （ ）自取 （ ）邮寄 （ ）电话告知结果 （ ）其它： 缴费方式 （ ）冲帐 （ ）现金 （ ）转账：汇款单位： 缴费确认： 其它要求 核查样品 检测类别 （ ）委托检测 （ ）抽样检测 （ ）其它： 检测收费 人民币（大写） 拾 万 仟 佰 拾 元 角 分（￥： ） 预计完成日期 年 月 日 出具报告份数 声明 1、未经客户的书面同意,本单位均不对外披露检测/检查结果等信息。但法律法规另有要求，或者需要履行法定责任的除外。 2、对检测结果有异议的，请于报告日期后7日内向本单位提出。 其它声明 YP02XC 报告编号 BG02XC 双方确认 客户签名确认本协议内容。 委托人签名： 年 月 日 本评审意见：能否满足客户要求？ （ ）满足 （ ）不满足受理人签名： 年 月 日 地址:厦门市湖里区高崎南五路270号 电话:0592-2210709,5726115 传真：0592-2227908 邮编:361006 FJTCC-WT(XM)-03/2