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复杂性双胎的诊治 2015-3-17 近年来，由于辅助生殖技术的广泛开展及促排卵药物的应用，双胎妊娠的发生率在逐年的增加。 双胎妊娠与单胎妊娠相比较，早产、妊娠高血压疾病及产后出血的发生率均明显增加；另外，双胎妊娠严重影响围产儿的生命质量，新生儿窒息率及围产儿死亡率也明显增加。 定义 复杂性双胎指双胎在胚胎分化及胎儿发育过程中出现一胎死亡、畸形、发育不一致等情况，严重影响围产儿的生命质量及预后。 因此，复杂性双胎的早期诊断、检测、治疗具有重大意义。 包括： 双胎输血综合症（TTTS)； 双胎反向血管灌注综合征（TRAP综合征），也称无心畸胎； 选择性胎儿生长受限及双胎贫血红细胞增多序列症（TAPS)、 双胎一胎死亡或者结构异常等 双胎妊娠的类型诊断：重要性 双绒毛膜双羊膜双胎发生复杂性双胎的机率很小，单绒毛膜双羊膜双胎发生复杂性双胎的机率大。 所以，妊娠期间及时对双胎妊娠做出类型诊断非常重要，早期诊断还可以预测双胎胎儿特殊异常的风险性。 双胎的分类 双卵双胎　两个受精卵各自种植在宫腔不同部位，形成两个独立的胎盘和胎囊，两者血液循环互不相通，两个胎囊之间由两层羊膜和两层绒毛膜组成。--占双胎的70% 单卵双胎　由单一受精卵分裂而成的双胎称为单卵双胎。约占双胎的30%。 根据受精卵分裂的时间不同，结果如下： 在桑椹胚期（受精后72h内）分裂者与双卵双胎相同，各自形成独立的绒毛膜腔、羊膜腔、卵黄囊和胎盘；--双绒毛膜双羊膜双胎，占25-30% 在晚期囊胚期（受精后4-8天）分裂者，两个胎儿有共同胎盘及绒毛膜，但有各自的羊膜囊，两个胎囊间为两层羊膜—单绒毛膜双羊膜双胎，此种约占2/3； 羊膜囊形成后（受精后8-13天）胚胎分裂者，两个胎儿有共同的胎盘、绒毛膜、羊膜囊，---单绒毛膜单羊膜双胎，仅占1%； 原始胚盘形成（受精后13天以后）复制者，将形成联体双胎。 双胎性质的诊断依据：超声。 孕囊是超声首先观察到的妊娠标志，即早期的绒毛膜囊。 ≤７孕周可通过孕囊记数的方法判断绒毛膜性，此时的羊膜囊还显示不清。超声图上，越早期的孕囊越能清楚显示出分开的两个孕囊。即使两者种植部位较靠近，但仍能见到两个孕囊。 ８～１０孕周，羊膜分层，羊膜囊和胚外体腔（亦称绒毛膜腔）能清楚显示，此时可通过记数的方法来判断绒毛膜性和羊膜囊性。声像图上两个孕囊且各自有单个胚芽提示双绒毛膜双羊膜囊双胎（ＤＣＤＡ），见下图； 一个孕囊其内有两个分开的羊膜囊，分开的羊膜囊内分别可见胚芽，为单绒毛膜双羊膜双胎（ＭＣＤＡ），见下图； ??一个孕囊内仅有一个羊膜囊，囊内含有二个胚芽，则为单绒毛膜单羊膜囊双胎（ＭＣＭＡ），见下图。? 随着孕周的增加，羊膜囊渐渐增大，渐渐与绒毛膜靠近并融合，绒毛膜腔消失，这一过程一直延续到妊娠１４周，羊膜和绒毛膜融合，此时，不能通过羊膜囊和绒毛膜腔记数的方法来判断绒毛膜性。 此时，临床常用双胎峰征判断绒毛膜性。如果两个孕囊种植部位较靠近，两个胎盘可以相互融合成一个，但在两胎盘的连接处，见一个“λ”结构向羊膜腔方向突起，形成双胎峰征，分隔膜包含两层羊膜和两层绒毛膜，是双绒毛膜双羊膜囊双胎的特征。见下图。 双胎峰不存在，分隔膜与胎盘连接处显示为“Ｔ”字形（“Ｔ”字征），分隔菲薄，仅由两层羊膜构成，则为单绒毛膜双羊膜囊双胎（ＭＣＤＡ），见下图； 双胎峰征和Ｔ字征都不存在，未见分隔羊膜，则为单绒毛膜单羊膜双胎。 随着孕周的增加，胎儿占据宫腔的比例加大，观察分隔羊膜插入胎盘处的连接点越来越困难，双胎峰征判断绒毛膜性的准确性也随之降低，尤其在晚孕期，无双胎峰征也不能排除双绒毛膜性的可能。 所以，6～１０孕周和１１～１４孕周是产前超声诊断双胎绒毛膜性的最佳时期，诊断符合率可达１００％； １４～２８孕周--准确性降低，但仍然有价值； 晚孕期--只能作为一种参考。 对于单绒毛膜双羊膜双胎，从妊娠16周开始，每2周进行一次常规超声检查； 双绒毛膜双羊膜双胎，可从18-24周每3-4周进行一次。 超声检查目的主要是了解胎儿宫内生长发育、血流、心脏功能情况，以及有无TTTS及TRAP综合征(无心双胎）等，一旦发生，早期治疗。 1、双胎输血综合症（TTTS)： 是指两个胎儿之间通过胎盘的血管吻合进行血流输注，从而引起一系列病理生理变化及临床症状。 是双胎妊娠中严重的并发症。 见于单绒毛膜双羊膜双胎，发生率占单绒毛膜双羊膜双胎妊娠的4－35%。在所有双胎妊娠中发生率约为1.6%。 发病时间：多在15-25周，平均21周 绝大多数胎儿早产，预后不良，围生期死亡率达60%~100%。 病理生理 单绒毛膜双羊膜双胎由于两个胎儿共用一个