连续性血液净化技术与非肾脏疾病资料.pptVIP

连续性血液净化技术与非肾脏疾病 一、血液净化历史与发展 血液净化技术应用于临床治疗急性肾衰（ARF）和慢性肾衰（CRF）已有近半个世纪的历史，这在医学领域具有划时代意义。近20年来，在重症监护病房（ICU）抢救最为常见的危重患者是ARF，约占20%以上，但直至晚近期病死率仍在30-70%。有统计显示，无合并症的ARF病死率为3%，而合并多器官功能障碍综合征（MODS）者，病情凶险，预后极为恶劣。传统的间歇性血透（IHD）并未能缩短ARF的病程，降低其死亡率。因为IHD迅速清除溶质和水分，容易导致低血压，加重肾损伤，延长ARF的恢复时间。 　 1977年，Krame等在德国首次将连续性动—静脉血液滤过（CAVH）应用于临床，克服了IHD的“非生理性”治疗缺陷，标志着一种新的连续性血液净化技术的诞生。 　 1995年第一届国际连续性肾脏替代治疗会议将这一技术命名为连续性肾脏替代治疗（CRRT）。CRRT的定义是采用每天连续24h或接近24h的一种连续性血液净化疗法以替代受损的肾脏功能。 　 近年来，CRRT技术日趋成熟，其临床应用范围远远超过了肾脏替代治疗领域，扩展到各种临床上常见的危重病例的急救，已走出肾脏替代治疗的局限性。由于CRRT似乎不能概括此项技术的实际内容，有学者认为应更名为“CBP”更符合临床实际内容。 　 连续性血液净化（Continuous blood purification CBP）是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。 二、CBP特点： （一）、血流动力学稳定：众所周知，ARF由于容量负荷过多可直接导致患者死亡。HD通常每周3次，每次要清除2天的输入量加上机体内生水，这些大量的液体在短时间内清除，可能造成血流动力学失衡及频繁低血压，有研究证实，超滤率大于0.35ml/kg.min，低血压发生率显著增高，当超滤率大于0.6ml/kg.min，低血压发生率达60%，低血压可加重肾损害，降低生存率。与IHD相比CBP是连续、缓慢、等渗地清除水分和溶质，能不断调节液体平衡，可以清除更多的液体量，更符合生理状态，能较好地维持血液动力学的稳定性。 　 （二）、纠正酸碱紊乱：危重病人的酸碱紊乱决定于患者的肾、肺、肝功能和分解代谢状态，应用CBP治疗时，避免严重酸碱状态大幅度波动。在严重代谢性酸中毒，24h不宜将PH值纠正至7.25以上，否则会有严重不良后果。 　 （三）、溶质清除率高：CBP治疗能使氮质血症控制在稳定的水平，且尿毒症毒素浓度较低。而IHD存在峰值、谷值，且尿毒素平均浓度较高。 　 （四）、营养支持：由于CBP需要给患者补充大量液体，因此可以充分输入营养物质。在严重分解代谢患者每天往往要输入5000ml全静脉营养液，才能达到热量与氮的正平衡，这只有在应用CBP时才能实现。 　 营养治疗是影响ARF患者预后的重要因素之一，但由于少尿，输液量受限，限制了营养液的补充。过去对ARF时营养的需要量估计过高，提出“高能营养”是用词不当，因为摄入过多的热量会导致肝脂肪变，刺激激素过多释放，体温升高，呼吸功能不全和呼吸机依赖，动物实验表明，高能营养反而会增加死亡率。 　 （五）、清除炎症介质：近年来，研究证实CBP可以清除炎症介质（IL-1、IL-6、IL-8、TNF-d、PAF等），这给治疗MODS带来了新观念。其主要机理是通过对流与吸附清除溶质。 三、CBP在非肾脏疾病中的应用 （一）、全身炎症反应综合症（SIRS）：SIRS是由感染或非感染因素刺激宿主触发全身机体对炎症反应，产生大量的炎症介质，最终导致机体对炎症反应失控而引起的一种临床综合征。SIRS的病因中，感染（尤其是革兰阴性杆菌感染）所引起者占发病率的50%左右，其他原因包括多发性创伤、烧伤、急性出血坏死性胰腺炎，出血性休克，自身免疫疾病等。SIRS发病机理的主要步骤： 　 感染（细菌、病毒、真菌等）→起动因子（内毒素、外毒素等）→初级炎症介质（TNF、IL-1、C5a等）→体液和细胞内链反应→二级炎症反应（细胞因子、补体片段、前列腺素、血小板活化因子、粘附因子、活化的氧化自由基等）→休克→MODS CBP可通过体外循环对流及吸附作用清除炎症介质，能改善败血症SIRS的反应过程及预后。 　 （二）、急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：ARDS是由于严重创伤、休克、脓毒血症等引起呼吸困难，顽固性低氧血症，肺顺应性降低，广泛肺泡萎缩和透明膜形成为特点的急性呼吸衰竭，为临床常见和死亡率较高的危重病。病死率至今高达50%以上，并发脓毒血症者为70%，并发吸入性肺炎者高达90%。ARDS的治疗，强调尽早应用呼吸机、重症监护，积极寻找有效的药物和新疗法。 现已证实，CBP、血液滤过，可以清除炎症介质，改善ARDS的预后和存活率。