护理风险评估量表讲述.pptVIP

上下楼梯： 完全独立（10分）：独立，可以使用辅助装置。 需部分帮助（5分）：需要帮助和监督。 需极大帮助（0分）：不能上下楼梯。 打“-”的都评0分。 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表） 评估项目： 1.跌倒/坠床史（25分）： 近病人在入院之前三个月内或入院后有跌倒（晕厥）的历史评分为25分，如果没有为0分。 跌倒或晕厥非外力因素所致：如推倒、交通事故等。 评估项目： 2、有超过1项医学诊断（15分）： 根据医生的诊断：如果病人有超过一个或一个以上的医学诊断评分为15分，没有为0分。 产科的G1P039W，LOA算一个诊断。 评估项目： 3、使用助行器具： 无/卧床且不能主动移动（0分）：病人行走不需要任何物品辅助而步态自然，或病人卧床休息没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动评分为0分。 使用拐杖/手杖/助行器/轮椅（15分）：病人行走时需要使用拐杖/手杖/助步器/轮椅则评分为15分。 可以行走但须扶靠家具等（30分）：人行走时需要扶靠家具或人则评分为30分，如视力严重障碍、下肢肌力差的病人等。 评估项目： 4、有静脉注射治疗或留置套管针（20分）：病人正在进行静脉内治疗（或留有静脉内针管）或是使用特殊药物（麻醉药、抗组胺药、抗高血压药、镇静催眠药、抗颠痫抗痉挛药、轻泻药、利尿药、降糖药、抗抑郁抗焦虚药抗精神病药）治疗（包括口服）均评分为20分，没有为0分。 评估项目： 5、步态： 正常/卧床且不能主动移动（0分）：正常步态为病人自然挺胸，肢体协调；卧床休息为卧床时在没有帮助的情况下不能完成躯体或四肢的位置变动。虚弱无力/慢行/跛行（10分）：虚弱无力为病人可自行站立，但迈步时感觉全身或下肢乏力/无力，需要辅助物品支撑 功能受损（残疾或功能障碍）（20分）：影响步态的功能受损，如下肢缺如、下肢关节强直等。 评估项目： 6、认知/意识状态： 意识正常/量力而行（0分）：遵医行为好。 高估自己或忘记自己受限制/躁动不安、谵妄（15分）：意识模糊、躁动不安、谵妄或是病人非常自信对护士的评估提醒漠视，遵医行为差。 评估的注意事项 1、新标准的内容、分值和原表略有区别。 2、高危风险病人的评估表出院时不需打印存档，但要完善。 3、不需每周复评，只在意识、肢体活动病情改变等可能增加或减少跌倒风险时评估。 4、同一大项内分数不累加，就高不就低。 5、中度危险及以上的分值和护理措施记录到护理二合一上。 6、评估表下的防护措施要根据评分结果来落实并勾选7、评估表下有评分说明，可随时查看。 8、评估表上的危险性和入院评估单上一致。 * 常用护理风险评估量表 新的护理文书书写标准 经入院评估（初筛）后，对存在自理能力缺陷、跌倒/坠床、压疮、疼痛等高危风险（中度以上依赖、中度以上危险、中度以上疼痛）的患者，运用相关护理风险评估量表，对其某一高危风险进行进一步评估，将评估结果简要记录在护理记录单上；并根据患者实际，对其高危风险进行动态评估。 疼痛评估量表 压疮危险因素评估量表（Braden量表） 日常生活能力评定量表（Barthel指数量表） 跌倒/坠床危险因素评估量表（Morse量表） 疼痛评估量表 一 楣拦 1、姓名——住院号：全部自动生成。 2、主要诊断：第一诊断和与疼痛相关的诊断。 3、评估护士：自动生成。 4、评估时间：具体到时。 二 评估方法 1、由病人自己确认：病人说有多痛就有多痛 2、评估工具： 数字评分法：用0—10的数字代表不同程度 脸谱法：转化为数字，0,1,2,3,4,5分 语言描述法：无痛、轻度痛、中度痛、重度痛、剧痛5级。 3、疼痛的部位、性质、时间：打勾选取 三 疼痛评分时机 新入院病人、转科患者当班内评估。 患者主诉疼痛时当班必须评估一次。 麻醉清醒后。 住院期间发生过疼痛的病人每天15:00评估一次并记录到三测单上。 药物镇痛：口服药物1h和静脉/肌内注射镇痛药物后30min评价镇痛效果。 四 镇痛效果的评价 完全缓解：疼痛完全消失。 部分缓解：疼痛明显减轻，睡眠基本不受干扰，能正常生活。 轻度缓解：疼痛有些减轻，但仍感到明显疼痛，睡眠生活受干扰。 无效：疼痛没有减轻。 四 记录： 中度及以上疼痛病人在护理记录单上记录分值和措施（评估表上有措施说明）。 五 处理措施 药物配方：包括药物的名称和剂量 六 镇静评分（Ramsay) 1分：烦躁不安。 2分：清醒，安静合作。 3分：嗜睡，对指令反应敏捷。 4分：浅睡眠状态，可迅速唤醒。 5分：入睡，对呼叫反应迟钝。 6分：深睡，对呼叫无反应。 新观点 疼痛是不需要忍耐的。 疼痛是病人的主观感受，病人说痛就痛，说有多痛就有多痛。 达到无痛，急腹症也