护理文件书写管理规范重点.pptVIP

儿科临床书写管理规范 达州市中心医院儿科 刘慧 护理文书书写的基本要求 1.护理文件记录要求客观、真实、准确、及时、完整、规范、签全名。 2.护理文书书写时要求使用医学术语，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病等可使用外文。 3.护理文书书写要求文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点正确。 4.护理文书记录按照规定内容书写，由注册护士签字；实习护士、试用期护士书写的内容，应经过本医疗机构合法执业护士审阅、修改并签名。 5.上级护理人员有审查修改下级护理人员书写护理记录的责任。 6.因抢救急危重患者，未能及时书写护理记录的，应在抢救结束后6小时内据实及时补记，并加以注明。 7.文书记录时间用北京时间24小时制记录。 8.为保持医疗护理记录的一致性，护士记录时应与医生多沟通和交流，避免引起不必要的误会和纠纷。 9.要求归档的护理文书有：医嘱单、体温单、入院首次护理记录单、护理记录单等等。交班报告本由病室保存，保存期限2年。医嘱执行单由病室保存，保存期限3个月。 10.住院、归档病历排序及页码标注符合要求。 11.电子病历系统设置医务人员审查、修改的权限和时限，为患者建立个人信息数据库，有严格的复制管理功能。严禁篡改、伪造、隐匿、抢夺、窃取和毁坏电子病历。 12.电子病历的打印要求：打印字迹应清楚易认，页面清洁整齐，满页即打印，转科时未满页的由接收科室打印；