戒烟门诊登记表和随访问卷.docVIP

省编码：□□ 医院名称： 病人姓名： 电话： 戒烟门诊登记表 第一部分 个人资料 □A1）性别 1）男 2）女 A2）出生日期：□□□□年□□月□□日 □A3）婚姻状况 1）在婚或同居 2）离婚或分居 3）丧偶 4）未婚 5）不知道/不愿意回答 □A4）教育程度 1）没上过学 2）小学 3）初中 4）高中/中专 5）大专 6）大学本科或以上 □□A5）职业 1） 农林牧渔水产业生产人员 2） 生产、运输设备操作人员及有关人员 3） 商业、服务业人员 4） 国家机关、党群组织、企业、事业单位负责人 5） 办事人员和有关人员 6） 专业技术人员 7） 军人 8） 其他劳动者 9） 在校学生 10） 未就业 11） 离退休人员 □A6）最近 1 年内，你家庭的月平均收入是多少？ 1） 1000 元 2） 1000 元～ 3） 3000 元～ 4） 5000 元～ 5） 7000 元～ 6） 9000 元～ 9） 不知道 以下是有关你身体状况的问题 □A7）最近三个月，你的身体健康情况是 1）非常好 2）好 3）一般 4）差 5）很差 □□□A8）如果要你评分，由 0 至 100 分计，0 分最差，100 分最好，你觉得今天的健 康状况可以打多少分？ 最差 → → → → → → → → → 最好 健康状况 0 10 20 30 40 50 6