04胰岛素的起始与强化治疗_20120627说课.ppt

不宜短期应用胰岛素泵治疗的情况 下述情况不推荐皮下胰岛素泵治疗 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 伴有严重循环障碍的高血糖者 中国胰岛素泵指南.2009 版. * 口服药失效后的胰岛素强化治疗研究 * 王鹏虎等. 中国误诊学杂志 2007, 7:3751-3752. A组继发失效患者80例 诊断标准是： 口服第二代磺脲类药物有效1年以上 饮食控制良好 口服磺脲类药物足量≥3 个月 空腹血糖≥10mmol/L持续1个月以上 糖化血蛋白≥9.5% B 组初发2型糖尿病患者80例 根据1997年美国糖尿病协会（ADA）糖尿病诊断及分型标准 未接受口服降糖降脂药物或胰岛素治疗 OGTT 75g葡萄糖耐量试验，查空腹及餐后2h的血糖、胰岛素、c肽 停用胰岛素针后次日重复上述检查 其他观察指标（治疗前后） 血压 体重指数 糖化血红蛋白 β细胞功能指数（HOMA-β） 胰岛素抵抗指数（HOMA-IR） 治疗 严格控制饮食 胰岛素针强化治疗 三餐前应用甘舒霖R 睡前应用甘舒霖N针 治疗时间为3周 继发性磺脲类药物失效的患者 * 王鹏虎等. 中国误诊学杂志 2007, 7:3751-3752. 开始胰岛素治疗：口服药联和中效或预混胰岛素 根据血糖控制情况及时调整胰岛素剂量和频率 当联合治疗效果仍差时，可改为胰岛素强化治疗（每日多次胰岛素注射或胰岛素泵治疗） 新诊断的2型糖尿病伴有明显高血糖时可以使用胰岛素强化治疗 调整胰岛素治疗方案，强化血糖控制 胰岛素治疗的方案 起始治疗 强化治疗 * 起始治疗的胰岛素选择 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版. * 起始基础胰岛素 继续口服降糖药物治疗， 联合中效或长效胰岛素睡前注射 能减少夜间肝糖原的产生，降低空腹血糖，改善白天口服降糖药的效，从而改善全天的血糖控制 每天只注射一次，操作简单，不需要住院，容易接受，依从性好 朱禧星.现代糖尿病学。上海:复旦大学出版社.7:210 * NPH胰岛素 马学毅主编.现代糖尿病诊断治疗学.2007年9月第1版. * 基础胰岛素的起始剂量和调节 起始剂量为0.2 U/kg 剂量调节 根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量 通常每3-5日调整一次剂量 根据血糖水平每次调整1-4 U直到空腹血糖达标 如3个月后 空腹血糖控制理想，但HbA1c不达标 应考虑调整胰岛素治疗方案 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版. * 优化治疗：NPH胰岛素由每日1次增加为每日2次 * 病例分享——起始基础胰岛素治疗 Adopted from 杨凯杰等. 实用内科杂志 2(4) :37-38. * 病例启示 从卫生经济学的角度出发 Adopted from 杨凯杰等. 实用内科杂志 2(4) :37-38. * 25 预混胰岛素 4:00 50 75 16:00 20:00 24:00 4:00 早餐 午餐 晚餐 胰岛素水平 μU/ml 8:00 12:00 8:00 时间 预混胰岛素 起始预混胰岛素 可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性 * 起始剂量和调节 每日一次预混胰岛素 起始剂量 0.2 U/kg体重/日 晚餐前注射 剂量调整 根据患者空腹血糖调整胰岛素用量 3-5日调整一次 每次调整量1- 4U 直至空腹血糖达标 每日两次预混胰岛素 起始剂量 0.4-0.6 U/kg体重/日 按1:1比例分配到早餐/晚餐前 剂量调整 根据空腹、早餐后血糖，晚餐前后血糖分别调整早餐前和晚餐前胰岛素用量 每3-5日调整一次 根据血糖水平每次调整量在1- 4U 直至血糖达标 当使用每日2次注射方案时，应停用胰岛素促泌剂 中国2型糖尿病防治指南. 2010年版. * 何时选择预混胰岛素为起始？ HbA1c较高的T2DM患者，不适合基础胰岛素，可直接使用预混胰岛素起始 ACE Diabetes Mellitus Guidelines, Endocr Pract. 2007;13(Suppl 1) 2007 * 起始预混胰岛素的两种情况 * 两种情况下起始预混胰岛素的研究 * 入选患者 应用格列齐特每日超过320mg或应用格列吡嗪每日超过40mg血糖仍控制不佳的 分组 一组为磺脲类失效后未用胰岛素（初次组） 一组为磺脲类失效后已应用胰岛素，但血糖控制不佳需调整胰岛素（再次组） 给予预混胰岛素30R早晚餐前皮下注射 根据血糖调整剂量 监测三餐前后血糖及晚9.30血糖，每2-3天一个血糖谱 检查 所有患者入院后行糖耐量试验 初次组同时胰岛素释放试验 再次组做C肽释放试验 荣蓉等. 中国糖尿病杂志 2001, 9(1) : 8-11. 治疗结果 * * 与治疗前相比 P0.0001 * 与治疗前相比 P0.0001 * * * * 两组空腹和餐后2小