昆明医学院尿石症教案.docVIP

昆 明 医 学 院 教 案 教学部门：昆明医学院第一临床学院 教研室：外科教研室 教师姓名 授课时间：2010-5-21 课程名称 尿石症 年级 2007 专业 临床医学 授课教师 职称 副主任医师 课 型(大、小) 大 学时 2 授课题目（章、节） 尿石症（第56章） 教材（名称、主编、出版社、出版时间、版本） 外科学 基本内容 辅助手段和时间分配 一、概述 介绍尿路结石(urolithiasis)的内涵：肾结石(renal calculi)，输尿管结石(ureteral calculi)，膀胱结石(vesical calculi)，尿道结石(urethral calculi)。 介绍尿路结石形成的机制：具体机制不清。基本学说：1.肾钙化斑，2.异质促进成核，3.晶体抑制物质，4.过饱和结晶，5.结石基质。 1.流行病学及病因学：采用实例介绍、分析推理的方式讲解。 ⑴流行病学因素：①性别和年龄，②种族，③职业，④地理环境和气候，⑤饮食和营养，⑥水分摄入，⑦疾病。 ⑵尿液改变：①形成尿结石的物质排出增加，②尿pH改变，③尿量减少，④尿中抑制晶体聚集的物质减少，⑤尿路感染。 ⑶泌尿系解剖结构异常：尿路狭窄、梗阻、憩室 尿液滞留 晶体或基质沉积 结石 尿路感染 2.尿结石成分及特性：采用图文并茂方式讲解。 ⑴草酸钙结石(Calcium oxalate stones) 质硬,不易碎,粗糙,不规则,呈桑椹样，棕褐色,平片易显影。 ⑵磷酸盐结石(Phosphate stones) 易碎，表面粗糙不规则，常呈鹿角形，灰白色黄色或棕色，平片可见多层现象。 ⑶尿酸盐结石(Uric acid stones) 质硬,光滑,多呈颗粒状,黄色或红棕色，纯尿酸结石不被平片所显影。 ⑷胱氨酸结石(Cystine stones) 质坚，光滑，呈蜡样，淡黄至黄棕色，平片不显影。 3.病理生理：结合病例，图片详细阐述。 尿路结石在肾和膀胱内形成。绝大多数输尿管结石和尿道结石是结石排出过程中停留该处所致。 ⑴泌尿道直接损伤(Direct injury) 结石刺激导致肾盂肾盏黏膜充血水肿。 ⑵梗阻(Obstruction) 左输尿管结石导致结石以上输尿管梗阻扩张。 ⑶感染(Infection) 结石导致梗阻，梗阻又导致感染，肾积脓。 ⑷恶变(Canceration) CT示膀胱结石伴膀胱后壁癌浸润。 二、上尿路结石 1.临床表现(Clinical manifestation)详细讲解，结合图片，实际病例。 肾和输尿管结石(renal ureteral calculi) ⑴疼痛(pain) 肾结石：肾区疼痛伴肋脊角叩击痛。活动后出现上腹或腰部钝痛；输尿管结石：典型表现为肾绞痛(renal colic)。 ①肾盂内大结石及肾盏结石：上腹部、腰部钝痛。 ②上段输尿管结石：剧烈腰痛或上腹痛。 ③中段输尿管结石：剧烈腰痛，放射至中下腹部。 ④输尿管膀胱壁段或输尿管口：伴有膀胱刺激征，疼痛放射至：阴茎头部(男性)，大阴唇(女性)。 ⑵血尿(hematuria)：肉眼或镜下血尿，后者更为常见,有时活动后镜下血尿是上尿路结石的唯一临床表现。 解剖图 结石图片 病理解剖图片 鹿角形结石图片。 CT片 疼痛部位图片 血尿图片 基本内容 辅助手段和时间分配 ⑶恶心、呕吐(nausea, vomit)：输尿管结石 尿路完全性梗阻 管腔压力增高，管壁扩张、痉挛和缺血 恶心、呕吐。 ⑷膀胱刺激征(bladder irritation)：感染或输尿管膀胱壁段结石导致尿频、尿急、尿痛。 ⑸并发症(complication)：①全身症状，②增大的肾，③无尿，④小儿:尿路感染 2.诊断(Diagnosis) ⑴病史和体检： ①与活动有关的疼痛和血尿，尤其是典型的肾绞痛。 ②体检：肾区叩击痛。 鉴别诊断： 病名 病史 腹痛部位 腹痛性质 腹部体征 特点 肾或输尿管结石 突然发病，反复发作排石史 腰或下腹部 阵发性绞痛，向外阴部放射 肾区叩击痛、下腹压痛，无腹部肌卫反应 尿中有红细胞，KUB+IVP见阳性结石影 胆石症或胆道感染 发病急，进油腻食物后发作或加重 右上腹部及剑突下 持续性疼痛，阵发性发作，向右肩部放散 莫非氏征阳性，有时可扪及肿大的胆囊 白细胞计数升高，B超可见胆囊内结石 急性阑尾炎 转移性右下腹疼痛 右下腹部 持续性疼痛，逐渐加重 右下腹阑尾点压痛，反跳痛，腹肌紧张 体温轻度升高，白细胞计数升高 ⑵实验室检查： ①尿常规：均一红细胞，脓尿，晶体尿。 ②尿细菌培