围术期目标导向治疗闫玉荣讲述.pptVIP

围术期目标导向液体治疗 滨州医学院附属医院麻醉科 闫玉荣 传统围术期输液方案 限制性输液方案 固定量输液方案 通过控制液体输注速度和输液量，保持机体血压维持在一个能有效保障重要器官血供的较低水平范围，使机体的代偿机制和液体的复苏作用都得到充分发挥，从而达到理想的复苏效果 尽管可避免某些病人术中液体超负荷、降低围术期并发症，但常导致潜在的不易识别的低血容量，可能引起器官功能不全，特别是术后急性肾功能衰竭 短小手术术中液体应用超过1.5L改善术后转归以及大手术补液过多(5-6L)危害术后转归 虽可防止围术期明显的容量不足或过多，但未考虑手术病人的个体差异，不能达到围术期理想的循环血容量状态 目标导向液体治疗(Goal-directed Fluit therapy, GDFT) 概念：以血液动力学指标为补液目标，根据围术期不断变化的液体需求进行个体化补液，防止围术期潜在的不易识别的的血容量不足或过量，进一步改善术后转归 GDT概念的提出 1967年Shoemaker发现，危重病的存活病例在心脏指数、机体供氧方面明显高于死亡病例。 提出了在危重病人中以循环和呼吸系统为主要目标的治疗：通过补液或使用血管活性药物和供氧，将心脏指数（Cardiac index, CI）及氧输送量提高到一个超常状态,即CI4.5 L/(min·m2)，氧输送量超过650 ml/(min·m2) SV:搏出量，一侧心室在一次心搏中射出的血液量 CO:每分输出量，简称心输出量。一侧心室每分钟射出的血液量 CI：心指数，以单位体表面面积（m2）计算的心输出量，正常成年人3.0~3.5L/（min.m2），可作为比较个体心功能的指标 GDT概念的提出 1995年Gattinoni等在危重病人中使用目标导向性血液动力学治疗（Goal-oriented hemodynamic therapy,GOHT) 2001年Rivers等进行263例病例的临床随机对照试验，结果显示：早期EGT对于严重脓毒症和脓毒性休克病人具有良好的意义。提出了早期目标导向治疗（EGDT）的概念 危重病人维持超常态的主要目标 中心静脉压 CVP 8~12cmH2O 平均动脉压 MAP 65~90mmHg 中心静脉血氧饱和度 ScvO2 70% 尿量0.5ml/(kg.h) CVP:右心房和胸腔内大静脉的血压，4~12cmH2O。在血量增加、全身静脉收缩或因微动脉舒张而使外周静脉压升高时，CVP升高，输液量不足时降低 混合静脉血氧饱和度SvO2 =动脉血氧饱和度- [氧消耗÷ ( 1.34× 心排出量× 血红蛋白量) ] 反映氧输送及氧消耗的关系，反映组织灌注及氧合状态最敏感的指标 不论心排量高低， ScvO2、 SvO2均显著相关 ，两者数值很接近 （房室间隔缺损除外 ） 中华医学会重症医学分会2006年发表的《成人严重感染与感染性休克血流动力学监测与支持指南 》 则提出 ScvO2值比SvO2值高约5%，但它们所代表的趋势是相同的，可以反映组织灌注状态 临床具体治疗方案 以每半小时 500ml的速度输入液体，直到CVP达8～12cmH2O； 若MAP仍65mmHg或90mmHg，使用血管活性药物，使MAP维持在65～90mmHg 若ScvO2 70%，则输入红细胞以维持HCT 30% 若ScvO2仍小于70%，多巴酚丁胺2.5～20μg/(kg·min ) 择期手术围术期传统补液方案 根据术前禁食、禁饮的生理需要量，胃肠道准备的丢失量以及术中出血、蒸发量等计算而得，主要以维持围术期血压、心率以及尿量等的稳定为目的 围术期目标导向液体治疗的实施 Shoemake等于1988年首先提出围术期理想循环状态的概念，他们在高危病人围术期使用液体负荷或联合使用多巴酚丁胺提高CO和氧供致超常值，发现可显著减少住院日和死亡率 围术期目标导向液体治疗的实施 随后许多研究在围术期液体管理中引入了目标导向治疗的理念。通过液体负荷使围术期血流动力学指标（如每博量、心输出量）最大化为治疗目标，代替以往维持术中CO或氧供达固定的超常值的目标，以达到围术期机体氧供的最大化 GDFT的临床实施方案 液体冲击法(Fluid challenge strategy) 液体反应法(fluid responsiveness strategy) 液体冲击法 直接测定SV或CO对液体冲击的反应来决定输液量 10min内给予约200ml液体冲击，SV迅速升高超过10%，表明患者前负荷/SV的关系处于Starling曲线的上升段，提示前负荷过低。重复液体冲击直到SV的升高10%，表明前负荷/SV的关系接近或达到Starling曲线的平台，即停止进一步的液体冲击。此时的SV即为该患者的最