第八版肺炎各论详解.ppt

肺 炎 一、细菌性肺炎 1.肺炎链球菌肺炎 2.葡萄球菌肺炎 3.其它 二、其他病原体肺炎 1.肺炎支原体肺炎 2.肺炎衣原体肺炎 3.病毒性肺炎 4.真菌性肺炎 5.其它 治 疗 本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈。 大环内酯类抗生素为首选，如红霉素、罗红霉素和阿齐霉素。 对大环内酯不敏感者则可选用呼吸氟喹诺酮类，如左氧氟沙星、莫昔沙星等， 疗程一般2 -3 周。 因肺炎支原体无细胞壁，青霉素或头抱菌素类等抗生素无效。 对剧烈呛咳者，应适当给予镇咳药。 肺炎（各论部分） 肺炎链球菌肺炎 概述 定义 由肺炎球菌引起的急性肺泡炎 特点 起病急骤、寒战、高热、咳嗽、铁锈色痰及胸痛，肺实变体征。 简介 肺炎链球菌是CAP最常见的病原菌（50%） 肺炎链球菌显微镜图片 肺炎链球菌电镜图片 病因 肺炎球菌属革兰阳性球菌 荚膜具抗原性 有86个血清型 第3型毒力最强 无毒素 正常状态 正常 外界或患 者鼻咽部 细菌 吞噬细胞吞噬防御机能清除 受凉 疲劳 醉酒 感冒 诱因作用 上、下呼吸道 机体抵抗力↓局部防御力↓ 入肺泡并生长 肺炎 细菌 发病机制 病理 充血期 红色肝变样期 灰色肝变样期 消散期 特点 一般不引起组织结构破坏 肺炎球菌荚膜 肺泡壁水肿 RBC、WBC和纤维素渗出 纤维蛋白渗出物溶解、吸收 肺泡重新充气 临床表现 诱发因素 常有受凉、淋雨、疲劳、醉酒等 大多有上呼吸道感染的前驱症状 起病 多急骤，体温通常在数小时内升至39~40?C 症状 １突起寒战、高热 ２咳嗽、铁锈色痰 ３胸痛 典型 非典型 １胃肠道反应，易被误诊为急腹症 ２严重时可出现感染性休克、ARDS 一般体征 急性发热面容，口周可有单纯疱疹，严重时紫绀。 肺部体征 早期－呼吸浅快，呼吸音减低，累及胸膜时有胸膜摩擦音 肺实变期－患侧胸廓呼吸运动幅度减小，语颤增强，叩诊浊音，呼吸音减低，有病理性呼吸音 后期－湿罗音 体征 并发症 1.休克：多出现在重症 2.胸膜炎：重症可出现脓毒血症或败血症、肺脓肿和脓胸 3.呼吸衰竭：重症可出现 4.脑膜炎：重症可出现 5.机化性肺炎 实验室检查 1.WBC计数 2.痰涂片和痰培养，PCR及荧光抗体检测 3.X线 嗜中性粒细胞的增多 早期：肺纹理增粗，增深 实变期：大叶或肺段密度均匀增高阴影，有支气管充气征 可以有胸腔积液的体征 右上肺肺炎 右上肺肺炎 诊断 症 状 高热、胸痛 咳铁锈色痰 典型肺部 X线胸片 金标准 病原学诊断 体 征 口唇疱疹 肺实变等 治疗 抗菌治疗 青霉素G为首选，用药途径及剂量视病情轻重及并发症而定。 对青霉素过敏者选呼吸喹诺酮类，头孢噻肟等。 多重耐药菌株者可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁（0.4g/d）。 疗程通常为14天，或在退热后3天停药或改为口服，维持数日。 支持疗法 1.卧床休息、补充足够的蛋白质、热量、维生素 2.止咳化痰：剧烈胸痛可酌情用可待因15mg 3.鼓励饮水1-2升/日，必要时静脉补液。 4.氧分压60mmHg，应吸氧 5.烦躁不安、失眠的患者，可以给安定5mg，禁用抑制呼吸的镇静药物 并发症的处理 脓胸、心包炎、关节炎 葡萄球菌肺炎 特点 1急性化脓性炎症（毒素与酶） 2基础疾病患者易感 3起病多急骤，全身中毒症状较重，痰为脓性，量多，痰带血丝或呈粉红色乳状。年老体弱者症状可不典型。 4.症状体征不平行 4影像呈现坏死性肺炎表现。易变性。 5.血源性葡萄球菌肺炎常有皮肤伤口、疖痈和中心静脉导管置人等，或静脉吸毒史。 6.白细胞显著升高，中性粒细胞核左移 炎症浸润影或实变阴影，呈肺叶或肺段分布 单发或多发的液气囊腔 阴影易变性 治 疗 强调应早期清除引流原发病灶 选用敏感的抗生素 青霉素：大剂量1000-2000万U/d 对耐青霉素的葡萄球菌：半合成青霉素或头孢菌素+氨基糖苷类 重度混合感染者选用三代头孢菌素、氟喹诺酮类、利福平、磷霉素、红霉素 对耐甲氧西林金葡菌（MRSA)可选用万古霉素（1-2g/d）及替考拉宁、利奈唑胺。 肺炎支原体肺炎 临床特点 儿童和青壮年是主要易感人群 症状缺乏特异性 起病缓慢，刺激性咳嗽为本病突出症状 未经治疗者，发热和咳嗽症状持续时间较长（青霉素治疗无效） 肺部体征不明显 冷凝集试验、IgM滴度 影像：多形态侵润影，双下肺 X线特点 肺部多态性的浸润影，呈节段性分布 可呈间质性肺炎改变 3-4周病灶可自行消散 3周后 思考题 1.CAP与HAP的定义及区别？ 2.如何确定肺炎诊断？ 3.如何评估肺炎的严重程度？ 4.什么是合格的痰标本？ 5.如何判断细菌培养结果？ 6.各型肺炎如何选择抗生素？ 谢谢