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上海市分子男科学重点实验室 开放课题申请书 课题名称： 起止时间： 申 请 人： 工作单位： （签章） 通讯地址： 邮政编码： 电话号码： 传 真： 电子信箱： 申请日期： 年 月 日  填 表 说 明 填写申请书前，请先上网查阅我室资助课题申请指南及有关规定，申请书中的各项内容请实事求是填写。 申请书用A4纸，每栏空格如不够可自行加页，纸张大小与申请书一样。 申请书一式三份（其中一份为原件），由所在单位审查，签署意见盖章后报送我室，同时报送电子版申请书。 联系人：刘丹 电 话：0086-21传 真：0086-21Email： slma@sibs.ac.cn 邮 编：200031 地 址：上海市岳阳路320号 中国科学院上海生命科学研究院 生物化学与细胞生物学研究所生科大楼302室 一、申请人情况 基本 情况 姓 名 性 别 民 族 出生日期 年 月 日 身份证号码 职 称 职 务 最后学位 专业 毕业院校 研究方向 依托组组长 个人 简历 科研工作经历 近五年发表论文、论著 二、申请课题情况 （一）基本情况 课题名称 起止时间 申请经费总额 申请课题 类别 独立 □ 与本实验室合作 □ 合作者姓名 申请课题摘要（100字） 课 题 组 成 人 员 姓名 性别 年龄 职称 学位 专业 工作单位 签章 （二）研究内容和预期成果（说明研究课题的具体内容并明确重点解决的科学问题，预期成果和提供的形式） （三）拟采取的研究实验方法和技术路线（包括研究工作总体安排和进度，实验方法和步骤及其可能性论证，可能遇到的问题和解决的办法） （四）实现本项目预期目标已具备的条件（包括过去研究工作基础，现有的研究技术人员及协作条件） 三、审核意见 申请人工作单位意见 负责人签字： 单位公章 年 月 日 依托组组长意见 组长签字： 年 月 日 实验室主任意见 主任签字： 年 月 日 学术委员会审批意见 主任签字： 年 月 日 7