疼痛诊疗中的失误与处理.docVIP

疼痛诊疗中的失误与处理  广东省第二人民医院 肖晓山 疼痛诊疗现已成为麻醉学科的重要工作之一。然而，在临床诊疗中仍然存在着许多失误，如诊断、用药及治疗操作方面的失误常有发生。故在进行疼痛诊疗时，应提高警惕、慎防失误、减少并发症的发生，是当今麻醉医师的一项重要职责。本文就疼痛诊疗工作中最常发生的失误作一概述。 1 诊断失误 诊断失误即误诊，所谓误诊是指病人在应诊时，所具有的全部客观资料己能够确诊为某一疾病，或者由于当时的客观资料不全，暂时无法确诊为该病，而接诊者未积极收集、客观的全面分析各项资料并进行必要的会诊、观察及随访，而是盲目诊断并投以无效治疗而使病情延误的现象 ［1］ 。临床疼痛诊疗中，发生误诊往往是在治疗效果不满意时，才产生怀疑，进行分析，通过进一步检查后才明确诊断，此时已发生误诊。疼痛专科最易发生误诊的原因为: 1.1 采集病史不全面 病史是指病人疾病发生、发展及演变的全过程，通常是医生从病人及其陪伴者那里获得的。全面、准确、系统的病史采集是正确诊断的关键，失实的病史是误诊的根源。因病史而误诊的因素有:（1）突出一点，以偏概全。通常病史是经医生提问，由病人或病人亲属或其他陪伴者以口述的方式提供的，故都带一定的主观性。此时如果医生不加分析地完全接受这种诉说，诊断思维容易被引向或围绕着病人所说的突出症状或突出的部位，就容易形成一种思维定势。而将其它一般的不突出的症状丢在一边，甚至视而不见。这样最终造成诊断的失误。故对病人提供的病史既要认真听，又要加以客观分析，决不要将自己的诊断思路引向歧途。（2）病史遗漏。病人感受深刻的比较突出的病史，容易及时提供给医生，而一些比较隐匿不很明显没有特殊痛苦的，特别是一些长期存在，病人已习以为常的病史，就容易被遗漏。然而，也许被遗漏的正是与疾病关系极其密切的有直接关系的病史。这些病史如果在分析综合确立诊断时没有被考虑进去，就必然会导致诊断失误。例如，某患者，男，50岁，因腰痛伴右下肢放射性疼痛40天就诊。接诊医师简单询问了一下病史及针对性的体查，即以腰椎间盘突出症之诊断给予硬膜外腔注入康宁克通复合液治疗，效果欠佳。追问病史，2年前曾行“结肠肿瘤切除手术”。即行腰椎CT扫描，诊断为椎管内肿物，通过手术证实为转移癌。 1.2 分析主诉不细致 主诉是病人向医生提供的对自身疾病发生、发展、表现部位等切身痛苦感受的主要诉说。病人对自身疾病的感受虽然比其他人更为深刻，但是病人所感受到的大多是疾病比较明显的刺激因素，而这些明显的刺激因素并不一定都是疾病的本质，所以对待主诉要持正确的态度，既要认真听取，又要鉴别分析。例如，某患者，女，62岁。因右肩部疼痛，上肢上举、外展活动受限3个月，曾经按摩、针灸治疗3个月疼痛未能缓解。后经右肩关节放射学检查。结果显示右肩胛骨和肱骨上段骨质均表现为疏松改变，右肩胛骨外上方及肩盂正常骨结构消失并有不规则骨性破坏，结合临床诊断为:右肩胛骨恶性骨肿瘤伴右肱骨废用性骨疏松。由于病人以右肩部疼痛并右上肢活动受限为主诉，误诊为右肩周炎。由此可见，临床疼痛诊疗中，不能满足于己获得的主诉，而应将主诉作为向导，通过主诉深入到疾病的本质中去，否则将造成诊断的失误。 1.3 判断临床表现不准确 临床表现是指疾病在发生、发展变化过程中表现出来的症状、体征和一些辅助检查的总和。它可以看作是疾病的现象。根据典型的临床表现，可以及时地对疾病作出诊断。但是，如果不能正确地判断临床表现中的诸多复杂情况，也会造成诊断的失误。例如，某患者，男，64岁。右侧胸壁呈进行性疼痛6个月，以夜间为甚，加重1周就诊。接诊医师查体发现右肩胛骨外缘和腋后线及腋中线处有局限性明显压痛。即以肌筋膜综合征之诊断给予强的松龙复合液行局部痛点注射治疗，2次/周，但效果欠佳。即报告上级医师，根据其疼痛为进行性及夜间加重之特点，考虑肺癌，即行CT检查，结果为右上肺癌，第2～4胸椎及3～4肋骨外侧癌性转移。此病例临床表现出非同一般的神经性或软组织损伤性疼痛的特点，接诊医师没有正确地判断临床表现中的复杂情况，是造成诊断失误的主要原因。 1.4 观察检查体征不系统 体征是医生用自己的感官或简单的检查工具（听诊器、叩诊锤等） 对病人经过系统的检查和观察判断所发现的疾病状态及机体生理病理改变的表现。准确、完整、系统的体征是临床诊断的客观依据，而失实的、不全面的、变异的体征可以成为诊断失误的原因。例如，某患者，女性，53岁。因腰痛并右下肢麻痛不适半年，行走乏力1周就诊。接诊检查右L 4 椎旁压痛，右下肢抬腿试验45°，肌力下降。即以腰椎间盘突出之诊断进行硬外腔给予康宁克通复合液治疗，腰痛好转，但右下肢仍觉乏力，即收入院。入院后经全面查体发现除右下肢肌力为3～4级外，压头试验阳性，右上臂前臂及手指