病因推断练习题.docVIP

问题1：如果目前还没有有关吸烟与肺癌关系的研究证据，你将从哪些方面着手，采用什么研究方法获取证据？请说明理由。 答： 临床医师的怀疑为病因研究提供了初步线索，作为流行病学家应先进行描述性研究：收集已有资料或进行现场调查了解肺癌的三间分布，提出因果假设（肺癌患者吸烟率高，吸烟者肺癌发病率/死亡率高）；再进行分析性研究：包括病例对照研究和队列研究等，进一步验证因果假设：由于医学伦理等原因，不能进行人群实验，但可收集自然实验的资料，作为判断因果关系的强有力的证据。在以上研究结果基础上，运用病因判定标准作出综合评价。 问题2：请在上述材料中找到能获取初步证据的结果，说明这类结果的研究方法及该类证据的应用价值。 答：资料2提供了初步的研究线索。资料2首先提出了肺癌死亡率的三间分布信息，可以代表肺癌发生率的三间分布特征；其次还运用了生态学趋势研究的方法，综合分析了疾病的时间趋势和烟草消费量的共变趋势，说明烟草消费增加可能是本世纪肺癌发生率增加的危险因素。提示应进行下一步确证研究，即分析性流行病学研究。生态学研究的局限性是存在生态学谬误，即以群体为研究单位时，不能控制混杂偏倚，不能将暴露与疾病关系的结论推论到个体水平上，暴露与疾病的时间关系难以确定。因此生态学研究的结论知识知识性的，而不能作为病因推断的确证证据。 问题3：答：研究者希望获得的证据包括： 1、男性和女性人群的病例组吸烟暴露率高于对照组。 2、男性和女性暴露与疾病存在剂量效应关系，即病例每日吸烟支数多的构成比高于对照组，平均每日吸烟量越大，病例的期望死亡率越高。 3、现有的资料尚不能对吸烟与肺癌的关系作出结论。资料1的研究方法是病例对照研究，该方法是分析性流行病学研究方法，可以部分论证病因假设，但是由于该方法设计上是回顾性研究，暴露因素的测量通常采用回忆的方法，可能存在回忆偏倚，暴露与疾病的时间顺序难以判断，并且暴露与疾病的关联真实性可能受到选择、信息和混杂偏倚的影响，因此论证病因的能力不如队列研究强。但该方法适用于罕见病的研究，在节约研究资源的角度上看，适用于病因关系的初步验证。 问题4：请评价资料3在本次病因研究中的作用？能否就本课题进行人群试验研究？为什么? 答：资料3是动物学试验研究，其目的是为吸烟与肺癌的关系提供可解释的生物学合理性。从试验结果看，烟草中的确存在可致肿瘤发生的化学物质3，4-苯并芘（a），并在小鼠中用烟草的烟雾浓缩物成功诱发癌。在病因推断上起到说明吸烟与肺癌的关联具有生物学和理性，但这样的试验证据在推论到人群中时应考虑以下问题： 1、动物试验是严格的控制试验，人为给予暴露的情况和人群的暴露情况是完全不同的。 2、动物和人的种系不同，对物质的敏感性也不相同。因此，这类结果在病因推断中的作用有限，不能作为主要的证据。在人群中开展试验研究需考虑到伦理学的问题，干预措施应遵循对研究对象有益无害的原则。因此不能开展吸烟为干预措施的人群试验研究，但可以开展控烟为干预措施的试验。通过比较吸烟组和控烟组的肺癌发生率来反证吸烟与肺癌的关系。 问题5：答：资料1为病例对照研究的证据，资料2为生态学研究的结论，资料4是队列研究的证据。病因推断中最重要的两条标准为“关联的强度”和“关联的时间顺序”。（1）关联的强度可以理解为关联得到准确性，生态学研究由于属于描述性研究，由于存在生态学谬误，关联的准确性不强；病例对照研究由于设立了对照，能控制出了暴露因素，其他因素的影响，因此比生态学研究的证据准确性强，但由于存在回忆偏倚，因此关联的准确性仍不足够；队列研究是设立了对照的研究方法，且能在研究过程中观察暴露因素的变化情况，因此得到的关联度准确性较强。 （2）关联的时间顺序强调暴露因素存在与疾病发生的时间应有合理的时间间隔。生态学研究和病例对照研究都无法确定暴露与疾病的时间顺序，而队列研究能够说明这一时间关系。因此，综合来看，生态学研究能提示病因线索，病例对照研究能提供初步研究证据，而队列研究能提供确切证据。 问题6：答：资料4是队列研究，资料5是人群社区干预试验研究（类实验）。这两种方法的相同点是：（1）都设立了对照（2）都是前瞻性研究。不同点：（1）资料4的吸烟状态是被研究者自身的状态，资料5的吸烟状态是控烟干预的状态（2）验证病因的推论不同，资料4是假设吸烟是肺癌的病因，则吸烟组的肺癌发生率低于对照组。（3）从病因验证的强度来看，队列研究的验证强度较强，而本课题的实验研究属于社区类实验，可能由于对照可比性不强而验证强度反而不如队列研究。 这两种研究方法的结论都可以作为病因推断的确证证据，一般而言都应该在暴露因素与疾病因素初步确立的基础上开展队列或防治实验研究。实验研究一方面实现流行病学研究的最终目的，即降低疾病的发生率，另一方面研究结论可以反证暴露因素与疾病的因果关系。 到19