CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断摘要.docVIP

CT上肺孤立性结节或肿块的鉴别诊断 定义： 孤立性肺结节（SPN）通常是指在胸部X线或CT检查中见到的一个局灶性阴影，满足以下标准： 边界相对清楚。 由肺或至少部分由肺包绕。 形态上大致呈球形。 直径等于或小于3cm。 直径大于3cm的病变称为肿块，这个标准也用来区分T1期（直径3cm或以下）和T2期（直径大于3cm）肿瘤。 通过临床评价鉴别。 临床病史资料对孤立性肺结节的鉴别诊断有帮助。 肺癌的高危因素包括：吸烟史、年龄超过40岁、职业暴露史（如石棉）、肺纤维化、同时存在慢性阻塞性肺疾病（COPD）和肺气肿、肺癌家族史。 近期旅行史，结核菌或真菌皮肤试验阳性，或存在其他疾病（如类风湿性关节炎），使良性SPN的可能性加大。 在年龄小于30岁的患者中，由肺癌形成的SPN是非常罕见的。 在胸外有恶性肿瘤病史的患者，出现SPN，可能是转移瘤、原发性肺癌或者良性病变。 黑色素瘤、肉瘤、睾丸癌，肺内出现SPN时，发生转移瘤的可能性是支气管癌的2倍。（该三者容易肺转移） 有头颈部、膀胱、乳腺、宫颈、胆管、食管、卵巢、前列腺、胃等肿瘤病史的SPN患者中，原发性支气管癌是肺转移瘤的3倍以上。 在有其他类型肿瘤的患者中，肺转移瘤和肺癌的可能性大致相等。 影像学评估 形态特征。 1.大小 直径0.5~1cm的SPN恶性可能约为35%，直径1.0-2cm的SPN恶性可能约为50%，直径大于2cm的SPN恶性可能为85%以上。 即使是非常小的病变也可能是肺癌。 2.位置 约2/3的肺癌发生在肺上叶，右肺上叶最常受累。 表现为SPN的转移瘤常常在位于胸膜下或肺外周1/3/。转移灶的2/3出现在肺下叶。 3.边缘特征 边缘清晰：结节与肺组织交界面（瘤-肺界面）分界清楚、明确，轮廓如同铅笔所画。 边缘模糊：由于结节边缘常有多种病变相互交织，导致瘤—肺界面欠清晰或不清晰，不能将结节轮廓从肺野内用一条细线截然勾勒出来。 CT晕征：围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT征象。 边缘光滑：结节边缘为平滑的弧线，无局限性切迹和突起，如蛋壳一样无异常突起及凹陷。 边缘不光滑：结节边缘起伏、分叶、尖角状突起、切迹、凹凸不平，或肿块、结节与肺组织交界面模糊、有渗出、纤维化条索，不能用线条勾画其轮廓。 近90%边缘不规则或有毛刺的结节是恶性；仅有20%边缘光滑、锐利的结节是恶性的，包括转移瘤和类癌。 毛刺在大细胞肺癌中不常见。 胸膜尾征：肺癌可以表现出胸膜尾征，也就是可以见到一条细线样阴影从肺结节的边缘延伸到胸膜表面，长度从几毫米到几厘米，常见而且与毛刺相关。 在肺癌患者中，胸膜尾征最常与腺癌或细支气管肺泡癌相关，在大细胞癌出现的可能性很小。 胸膜尾征也可见于与纤维化有关的肺良性结节，包括各种肉芽肿性疾病。 出现毛刺轮廓比胸膜尾征更能提示结节的恶性可能。 【表格 SPN边缘特征和一般诊断】 边缘锐利：肉芽肿、错构瘤或良性肿瘤、类癌瘤、转移瘤 毛刺或胸膜尾征：细支气管肺泡癌、腺癌、肉芽肿或局灶性瘢痕。 【晕轮征】围绕在结节周围的淡薄的云絮状、磨玻璃样阴影，其内可见肺纹理或血管影，一般认为是渗出性或者出血性肺结节的一个特殊的CT征象。 （1）常出现在伴有侵袭性曲菌病的患者中 （2）伴有其他感染和某些肿瘤的患者中也可能见到。 （3）尤其是腺癌或者细支气管肺泡癌可以见到。 （4）晕轮征的病理性质随着疾病而变化，在侵袭性曲菌病患者中，晕轮征表示出血；在肺癌患者中，它反映肿瘤在有肺泡壁蔓延。 【表格 晕轮征的原因】 真菌：侵袭性曲菌病、念珠菌、球孢子菌病 细菌：结核分枝杆菌、诺卡菌、嗜肺军团菌 病毒：巨细胞病毒、疱疹 肺孢子虫 机化性肺炎 韦格纳肉芽肿 梗死 恶性情况：转移性肿瘤、卡波西肉瘤、细支气管肺泡癌、腺癌 【分叶征】可有浅分叶、中分叶与深分叶：以弧弦距与弧距之比来衡量，弧弦距/弦长》4/10，为深分叶，《2/10为浅分叶，=3/10为中分叶。深分叶多见于恶性肿瘤。 【毛刺征】：为结节或肿块边缘的小刺状突起，呈细线状，可密集呈毛刷状；恶性肿瘤的毛刺多细短，僵直。 【锯齿征】：结节或肿块边缘的小棘状或小三角形突起，呈锯齿状。锯齿征多见于恶性肿瘤。 4.形态 肺癌往往形态不规则，呈分叶状、锯齿状，但很少有边缘凹陷。 肉芽肿常是圆形的。 错构瘤和转移瘤可能是圆形、椭圆形或浅分叶状。 瘢痕、肺不张或瘢痕化区域可能会出现直线或成角。 许多其他良性病变（如动静脉畸形、粘液栓塞）可根据其特有的形状鉴别。 5.支气管充气征和假空洞 在HRCT上，充气支气管通常见于肿瘤性SPN中（25%-65%的病例），这是腺癌或细支气管肺泡癌最典型的征象。 充气支气管在良性病变中很少见，可见于：局灶性肺炎感染、球形肺不张、矽肺或结节