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美国非移民电子签证表格个人信息收集表 申请人有义务诚实地陈述所有情况，如果为获取美国签证而故意提供虚假情况会产生下列后果：所申请的签证被拒签；若已得到签证，该申请人将被驱逐出美国。 1 姓名/曾用名 /（曾用姓氏： 曾用名字： ） 2 婚姻状况 3 出生日期 年 月 日 4 出生国家、省份与城市 国家： 出生省份： 出生城市： 5 身份证号码 6 现居住地址（不一定与身份证地址相同）/邮编 7 家庭电话号码 8 移动电话号码 9 工作电话（请确保有人接听）与工作传真 电话： / 传真： 10 电子邮件地址（如有，请提供地址） 11 护照是否曾遗失或被盗 （如有，请说明当时持有的护照号码）： 12 出访经费由谁支付 支付方名称： 支付方地址及邮编： 支付方联系电话： 13 预计出访时间及停留天数 年 月 日/ 天 14 是否曾经出访美国（如有，请提供之前五次出访记录） 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年 月 日；停留天数： 天 到达日期： 年