去骨瓣减压术后急性进展性硬膜下积液教程.pptVIP

去骨瓣减压术后急性进展型硬膜下积液一例 入院情况 患者姚某某，男，45岁，因“头部外伤后头痛15小时”入院。 酒后跌伤，无昏迷，有头痛、呕吐； T37.0℃，P65次/分，R 18次/分BP120/75mmHg，SaO299%； 嗜睡，躁动，GCS＝E3+V4+M5=12′ 右枕可见头皮擦挫伤 双侧瞳孔等大等圆，约2.5mm，对光反射灵敏，双侧巴氏征阴性。 入院情况： 头颅CT平扫:右侧顶枕硬膜外血肿、右侧枕骨骨折，蛛网膜下腔出血。 入院诊断 1.重型闭合性颅脑损伤 1.1右侧顶枕急性硬膜外血肿（跨横窦） 1.2右侧枕骨线形骨折 1.3创伤性蛛网膜下腔出血 1.4右枕头皮擦挫伤 1.5右侧横窦损伤 ？ 开颅手术 出血来源：右侧横窦； 术后双侧瞳孔2.5mm，光反射好，20分钟后发现右侧4.0mm左侧2.0mm，光反射消失。 第二次开颅手术 出血来源：上矢状窦； 脑膜减张缝合，弃去骨瓣； 术后瞳孔右侧2.5mm左侧2.0mm，光反射迟钝。 术后第6天复查CT 术后综合性治疗后，患者神志恢复 术后第6天，患者神志清，GCS=E3V4M6=13′； 复查头颅CT：见环池结构清晰，手术同侧非减压区硬膜下积液，大脑镰及小脑天幕密度增高； 行持续腰大池引流。 腰池引流后GCS下降 美敦力EDM组件行腰穿后置管； 8小时引流约40ml+； 患者浅昏迷、烦躁， GCS =E2V2M3=7′，呼吸急促且不规则，右侧瞳孔4.0mm左侧2.0mm，光反射迟钝。 腰池引流后8小时CT 硬膜下积液较前明显增多，中线左移 基底池闭塞、第四脑室变小 再次急诊手术 右额硬膜下积液钻孔引流，淡血性、压力高 术后双侧瞳孔2.5mm，光反射灵敏 。 治疗结果 患者三周出院，神志清，GCS=15分 左侧肢体肌力约V-。 预后及随访 术后三月，GOS=5分，Karnofsky 评分：100分 行颅骨修补。 回顾与反思 回顾与反思 硬膜下积液急性进展的原因？ 和持续腰大池引流有关吗？ 讨论： 外伤性硬膜下积液(Traumatic subdural effusion，TSE)继发于颅脑损伤后，可分为消退型、稳定型、进展型和演变型【*】 。 形成需要两个基本的条件： 硬膜下腔的形成 积液在硬膜下腔的积聚 讨论 外伤导致硬膜-蛛网膜边界疏松组织破裂，形成潜在腔隙，在颅内压下降后出现及扩大【*】 。 讨论 积液在硬膜下腔积聚的机制： Dandy的活瓣学说：可能是初始原因 高渗透学说：可能是不断增多的因素 脑脊液吸收障碍学说 血脑屏障破坏学说 脑萎缩及其他因素 任何一种学说均无法解释所有现象 讨论 有骨折线跨越横窦，术后经MRV证实存在脑静脉窦回流障碍。 主侧横窦回流障碍所产生的颅内压增高及脑脊液回流障碍，尤为显著。 可能机制： 脑疝 体会 外伤性硬膜下积液的形成与进展，不是单一机理作用的结果，而是多种机理共同作用的结果； 只是在积液发展的某一阶段，某一种机理作用更加主要一些； 要针对各个因素作相应的处理，才能提高疗效。 体会 严格把握并个性化对待腰池引流适应症、操作时机、规范操作技术、控制流量，避免造成进一步脑损伤。 谢谢指正！ * * 入急诊室首次CT表现（伤后约15小时） 术后即刻头颅CT：手术区域外迟发型硬膜外血肿，呈混杂密度，占位效应明显，中线移位 第二次术后即刻头颅CT 手术后即刻头颅CT 硬膜下积液较前明显减少，中线基本复位 基底池、第四脑室形态正常 神志清 GCS=13分 浅昏迷，躁动 GCS=7分 呼吸急促、不规律 右侧瞳孔散大 神志清 GCS=11分 瞳孔等大，光反射灵敏 术后第6天发生了什么？ 腰池引流 钻孔引流 出 院 神志清 GCS=15分 【*】刘玉光，贾涛，刘猛等。外伤性硬膜下积液的分型与临床特点。中华外科杂志。2003，41(10)：763—765 解剖示意图 硬膜下积液形成的病理基础 【*】Reina MA，Lopez GA，De Andres JA，et a1．Does the sub-dural space existRev Esp Anestesiol Reanim，1 998，45(9)：367—3 76． 术后颅骨三维重建 术后2周MRV 颅内压增高 CSF吸 收障碍 脑脊液进入硬膜下形成积液 CVFO 硬膜下间隙增大 腰池引流 颅内压降低 颅内压力失衡加重 烦躁 脑搏动加强 失代偿 过度引流 相互促进相互叠加 蛛网膜形成活瓣 血脑屏障破坏 蛛网膜形成活瓣 颅脑损伤 脑水肿低钠 基底池闭塞常提示引流过度 *