11_中枢神经系统感染摘要.pptVIP

传播途径 血行感染 直接感染 神经干逆行感染 人类免疫缺陷病毒-1(HIV-1)病毒 一种逆转录病毒 引起免疫缺陷的嗜淋巴细胞病毒 嗜神经病毒 最常见的神经系统结核病 急性头痛患者必须检查脑膜刺激征, 是快速诊断脑膜炎的重要临床体征 疑诊脑膜炎时应立即进行腰穿检查, 而不是影像学检查 活动性或陈旧性结核感染证据: 皮肤结核菌素 胸部X线平片 CSF: 压力? 外观微黄, 静置后可有薄膜形成 细胞数显著增多常为50~500×106/L 蛋白?, 糖氯化物 ? 抗酸涂片\结核分枝杆菌培养\PCR CT: 基底池皮层脑膜对比增强\脑积水 患者临床症状\体征实验室检查高度提示 本病 CSF抗酸涂片(－)亦应立即抗痨治疗 异烟肼(isoniazidum, INH) 利福平(rifampicinum, RFP) 吡嗪酰胺(pyrazinamidum, PZA) 乙胺丁醇(ethambutolum, EMB) 视神经毒性--儿童尽量不用 链霉素(streptomycin, SM) 听神经毒性--儿童\孕妇尽量不用 适应证: 重症病人 脑水肿引起ICP↑ 伴局灶性神经体征 脊髓蛛网膜下腔阻塞 泼尼松, 成人60mg/d; 儿童1~3mg/(kg.d), p.o, 3~4w后逐渐减量, 2~3w停药 不能排除真菌性脑膜炎时, 应合用抗真菌药 重症患者: 地塞米松5~10mg, a-糜蛋白酶4 000u, 透明质酸酶1 500u, 鞘内注射, 1次/2~3d 颅内压增高: 渗透性利尿剂(20%甘露醇\甘油果糖等) 与年龄\病情是否及时治疗有关 最常见的神经系统真菌感染 2. CTMRI证实: 与隐球菌可能有关的 颅内占位性病变 感染源 脑积水等 1. 抗真菌治疗 两性霉素B: 是目前药效最强的抗真菌药物 氟康唑(fluconazole): 对隐球菌脑膜炎有特效 5-氟胞嘧啶(flucytosine, 5-FC): 与两性霉素B合用可增强疗效 单用疗效差 本病常进行性加重, 预后不良, 死亡率较高 未治疗者常在数月内死亡, 平均病程6个月 治疗者常见并发症神经系统后遗症, 在数年内病情反复缓解加重 ②真菌感染: 6%~11%的病例可见新型隐球菌脑膜炎 ③病毒感染: 单纯疱疹\巨细胞\带状疱疹病毒引起脑膜炎 \脑炎脊髓炎 乳头多瘤空泡病毒引起进行性多灶性白质脑病 ④细菌感染: 分枝杆菌\李斯特菌\金黄色葡萄球菌等引起各 种脑膜炎, 结核性脑膜炎较多见 临床表现 2. 机会性中枢神经感染 原发性中枢神经系统淋巴瘤 发病率0.6%~3% 与弓形体病不易区分 意识模糊\头痛\脑神经麻痹\轻偏瘫\失语癫痫 发作等 CSF蛋白↑, 单个核细胞轻度↑, 糖含量可↓ MRI: 单发或多发增强病灶 Kaposi肉瘤罕见 临床表现 3. 继发性中枢神经系统肿瘤 活检: 皮肤\淋巴结\骨髓胸膜 血培养: 病毒\真菌 CSF: 病原学 EEG: 局灶性异常 CTMRI: 弥漫性脑损害病灶 MRS铊-SPECT: 与肿瘤鉴别 辅助检查 HIV感染联合药物治疗原则: 抑制HIV复制: 高效抗逆转录病毒--鸡尾酒疗法 增强免疫功能 处理并发症: 治疗机会性感染肿瘤 治疗 伴发机会性感染可使病情急剧恶化 半数AIDS病人在1~3年死亡 结核分枝杆菌 经血传播 软脑膜 蛛网膜下腔 脊髓膜 TBM 病因 第四节 结核性脑膜炎 临床表现 要点提示 1. 急性\亚急性\慢性病程, 常缺乏结核接触史 发热\头痛\呕吐体重减轻 脑实质损害 淡漠\谵妄\昏睡\意识模糊 癫痫发作\癫痫持续状态 肢体瘫痪 临床表现 2. 合并症 脑积水\颅内压增高 眼肌麻痹 去脑强直发作\去皮质状态 临床表现 3. 老年人症状不典型 头痛\呕吐较轻, 颅内压增高症状不明显 约半数患者CSF改变不典型 易合并结核性动脉内膜炎脑梗死 辅助检查 CT增强 结核性脑膜炎伴结核瘤 辅助检查 治疗 原则: 早期给药 合理选药 联合用药 系统治疗 1. 抗痨治疗 治疗 1. 抗痨治疗 表9-1 主要的一线抗结核药物 3~6月 肌注 20~30mg/kg 750mg, q. d 链霉素 2~3月 口服 15~20mg/kg 750mg, q. d 乙胺丁醇 2~3月 口服 20~30mg/kg 500mg, t. i. d 吡嗪酰胺 6~12月 口服 10~20mg/kg 450~600mg, q.d 利福平 1~2年 静脉及口服 10~20mg/kg 600mg, q. d 异烟肼 用药时间 用药途径 儿童日用量 成人日常用量 药物 表9-1 主要的一线抗结核药物 治疗 1. 抗痨治疗 WH