快速卫生评估表（中文版）.docVIP

23.3.03 快速卫生评估表 评估日期： 年_____月_____日 填写人：___________ 单位：_________________ 地区：□城市 □农村 评估地区：__________省 市 县（区） 乡（街道） 村（号） 邮政编码：____________________ 1. 医疗卫生部门情况 1.1 主要问题和需求 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ 1.2 可能的发展趋势 ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ 1.3 当地现存的应急能力和其他需求 ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________2. 灾情 2.1灾情性质 ---- 主要危害：________________________________________________________________ ---- 其他危害：________________________________________________________________ ---- 预计发展：________________________________________________________________ ---- 其他相关事项：____________________________________________________________ 2.2 受影响地区：（仅在为农村时填写） ---- 区域通道： 主要路线及其情况：___________________________________________________