私立醫療院所機構執行業務狀況調查記錄表.docVIP

函查 訪查 精查 檔案編號： 執業名稱： 扣繳統一編號： 業 別： 執業地址： 負責人： 身分證統一編號： 電 話： 戶籍地址： 開業日期： 立 案 方 式： 經營方式： 1.獨資 或2.合夥 承 租 方 式： 健保情形： 　 座落地址 所有權人姓名 所有權人IDN 房屋稅籍編號 每月租金 　 　 　 　 承 租 時 間 　 　 　 　 　 　 以上基本資料，請詳予填寫。 (紅線框內請業者填寫) 負責人意見 1、本院(所)□有□無參加健保，開始參加日期： 年 月 日 2、本院(所)參加健保，本年度每人每次掛號費：一般患者＿＿＿元，急診患者＿＿＿元。註一：掛號費請勿加計健保患者部分負擔。貴院(所)如主張對部分患者不收掛號費，請列冊(格式：看診日期/患者姓名/身分證統一編號/電話號碼)並於辦理當年度綜合所得稅結算申報時檢附，如全年不收掛號費應事先向本科報備，經核准後得免列冊。) 3、本院(所)執業時間： 日期/時間 上午 下午 晚上 星期一至五 星期六 星期例假日 （凡當日開門看診，不論看診時間多寡均以一日計算，每週執業七天，全年以360天計算；每週執業未及七天，以300×每週執業天數÷6計算： 隔週休二日，每週執業5.5天計算。年度中有休診者，請向本局各稽徵所報備，可自執業天數中扣除。） 4、本院(所)本年度平均每日一般收入為 元。請貴院(所)依實際收費項目詳細填載如背面之附表 (本表所稱「一般收入」係指患者自費非健保給付範圍之相關收入，不含健保患者掛號費、部分負擔等收入) 5、 設備 狀況 名稱 診療費 掛號室 配藥室 手術室 X光 病房室 病床數 儀器設備 診療椅張數 救護車 其他 數量 6、聘僱人員：醫生 人，護士 人，藥劑師 人，職員 人，自 月至 月止共給付薪資＿＿＿＿＿＿元。 7、本院(所)設帳情形： □未設帳 □已設帳未依規定記載 □已設帳並記載，帳上記載至 月 日，收入＿＿＿＿＿元，費用＿＿＿＿＿元。 (仍請依所得稅法第71條規定併其他類別所得辦理綜合所得稅結算申報，以免漏報受罰) （如委託記帳）受託事務所名稱＿＿＿＿＿＿＿＿＿，負責人＿＿＿＿＿＿＿＿，電話＿＿＿＿＿＿＿，登錄字號＿＿＿＿＿＿＿。 8、其他敘述 負責人簽章 年 月 日 (請確認上列負責人意見欄內容填載無誤) 審　　查　　意　　見　（　調　查　人　員　填　寫　） 擬核算本年度平均每日一般收入 元。全年度一般收入總額 元。 全年執業天數 天。 每人每次掛號費：一般患者＿＿＿＿＿元，急診患者＿＿＿＿＿元。 流水號： 承 辦 人 股　長 複　核 科　長 非健保收入收費項目 (一)一般醫療項目 收入類別 一般門診收入 一般住院收入 手術收入 病房等差收入 證書費收入 平均每日收入 收入類別 檢驗收入 健康檢查 疫苗注射 高貴藥品 平均每日收入 收入類別 減重收入 救護車收入 其他收入 平均每日收入 (二)特殊醫療項目(請另依所屬業別填報) 牙科 收入類別 鑲牙收入 植牙收入 齒顎矯正 其他收入 平均每日收入 眼科 收入類別 準分子雷射 視力矯正 驗光 其他收入 平均每日收入 婦產科：每月自費接生：自然產： 人，每人平均收費： 元，剖腹產 人，每人平均收費： 元。 收入類別 人工流產 不孕症治療 育嬰收入 其他收入 平均每日收入 中醫 收入類別 推拿收入 水煎藥收入 其他收入 平均每日收入 皮膚科、美容整形 收入類別 雷射治療 果酸護膚 毛髮移植 雙眼皮 眼袋 平均每日收入 收入類別 抽指塑身 除皺拉皮 整形 其他收入 平均每日收入