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社團法人臺灣老人學學會2015「長照社工育成創新營」報名表 一、學生報名表 請提供兩吋半身近照(半年內) 姓 名 性別 生 日 年 月 日 身分證字號 就讀學校 系級 學號 E-Mail 聯 絡 地 址 □□□ 電話 （ ） 手機 緊急聯絡人 關係 緊急聯絡電話 飲食 □葷 □素 有沒有慢性疾病或身體及飲食的特殊情況 □沒有 □有，情況： 是否修習過長照、老人等相關課程 □沒有 □有，請說明修習年度及課程名稱： 是否在長照領域實習之經驗 □沒有 □有，請說明實習單位名稱及實習時間: 在長照領域中，你對哪一項服務項目較有興趣? □機構式照顧 □日間照顧 □居家服務 □其他，請說明:_______________________ 你是否關注長照領域服務人力的議題? □是，關切社工人力議題 □是，關切照服員人力議題 □是，兩者的人力議題皆關注 □否 報名本營隊的動機 在長期照顧領域中，你最想詢問的三件事是? 對本營隊之期望 一、本報名表所填資料，僅供本活動參考使用資料完全保密，不另作他途 三、本活動收取300元保證金，請在收到報名成功回函後，於11月25日前以匯款或劃撥方式繳交保障金。 繳費方式一：轉帳。郵局（700），局號：0002717，帳號：0646476 繳費方式二：郵政劃撥。戶名：社團法人臺灣老人學學會，劃撥帳號 請務必將匯款/劃撥資訊email至taiwanage2012@。標題：【報名社工營繳款確認】，經本會回覆確認後，始為報名成功。 四、保證金退還方式：報名者須全程參與兩天一夜之活動，本會將於第二天結業式時發回保證金 ※註：若因個人因素於活動開始前（11/25前）退出者，保證金將扣除10%手續費後退還。 二、實務工作者報名表　 請提供兩吋半身近照(半年內) 姓 名 性別 血型 生 日 年 月 日 身分證字號 E-Mail 地址 聯絡地址 □□□ 電話 （ ） 手機 學經歷 社工 年資 請填寫目前社工資歷的工作年資 填寫範例：財團法人台灣兒童暨家庭扶助基金會ＸＸ市Ｘ區分事務所請填全銜 職位 （請填全銜 緊急聯絡人 關係 緊急聯絡電話 有沒有慢性疾病或身體及飲食的特殊情況 □沒有 □有，情況： 飲食 □葷 □素 在長照領域中，你對哪一項服務項目較有興趣? □機構式照顧 □日間照顧 □居家服務 □其他，請說明:_______________________ 你是否關注長照領域服務人力的議題? □是，關切社工人力議題 □是，關切照服員人力議題 □是，兩者的人力議題皆關注 □否 報名本營隊的動機 在長期照顧領域中，你最想詢問的三件事是? 對本營隊之期望 是否申請專業人員繼續教育積分 請填全銜 一、本報名表所填資料，僅供本活動參考使用資料完全保密，不另作他途 三、本活動收取500元保證金，請在收到報名成功回函後，於11月25日前以匯款或劃撥方式繳交保障金。 繳費方式一：轉帳。郵局（700），局號：0002717，帳號：0646476 繳費方式二：郵政劃撥。戶名：社團法人臺灣老人學學會，劃撥帳號 請務必將匯款/劃撥資訊email至taiwanage2012@。標題：【報名社工營繳款確認】，經本會回覆確認後，始為報名成功。 四、保證金退還方式：報名者須全程參與兩天一夜之活動，本會將於第二天結業式時發回保證金 ※註：若因個人因素於活動開始前（11/25前）退出者，保證金將扣除10%手續費後退還。 1 *注意事項: (一)由於營隊活動會使用電腦，參加之學員建議可盡量自行攜帶電腦參加，但由於電腦為貴重物品，故請參與學員自行保管留意。 (二)本營隊為兩天一夜的活動，請攜帶個人生活必需品，如盥洗用品、衣物、健保卡、個人藥品等。 (三)本營隊所有通知原則上皆以網站公告及電子郵件方式寄送，請務必確認您的電子郵件信箱是否有效。 (四)若遇不可抗力之因素如天然災害，開課與否依政府宣布是否停止上課(或上班)而定，若因假日政府未公告，則請依學會網站公告為主。 *注意事項: (一)由於營隊活動會使用電腦，參加之學員建議可盡量自行攜帶電腦參加，但由於電腦為貴重物品，故請參與學員自行保管留意。 (二)本營隊為兩天一夜的活動，請攜帶個人生活必需品，如盥洗用品、衣物、健保卡、個人藥品等。 (三)本營隊所有通知原則上皆以網站公告及電子郵件方式寄送，請務必確認您的電子郵件信箱是否有效。 (四)若遇不可抗力之因素如天然災害，開課與否依政府宣布是否停止上課(或上班)而定，若因假日政府未公告