2014直肠癌NCCN指南第三版资料.pptVIP

与西妥昔单抗联合 CELIM：KRAS野生型患者爱必妥加入FOLFOX或FOLFIRI，转化率从32%提高至60% 研究2：FOLFOX或FOLFIRI+爱必妥vs FOLFOX或FOLFIRI R0切除率为25.7%vs7.4%，术后的中位OS为46.4月vs25.7月，没有手术的中位OS为36月vs19.6月。 荟萃分析：KRAS野生型患者中加入爱必妥或帕尼单抗大幅提高R0切除率（11%提高到18%）、PFS,但OS无获益。 1. Lancet Oncol 2010;11:38-47 2. Gastrointestinal Cancers Symposium 2009:497 3. J Clin Oncol 2013;31:1931-1938. 4. Int J Colorectal Dis 2012;27:997-1004. 与贝伐单抗联合 伊立替康为基础化疗联合贝伐单抗有获益 FOLFOX或XELOX加入贝伐单抗无获益：1400例随机双盲研究证实在FOLFOX或XELOX中加入贝伐单抗都无获益。因此为了转化为可切除时不考虑使用两者联合。但是单纯晚期化疗是可以的。 1. J Clin Oncol 2007;25:4779-4786 2. J Clin Oncol 2008;26:2013-2019 转化治疗评估： 无可切除肝转移瘤术前转化化疗后每2个月评估可切除性、奥沙利铂引起的肝窦损伤（蓝肝样变）、伊立替康引起的脂肪性肝炎（黄肝样变） 病灶变为可切除时应尽早手术 1. J Clin Oncol 2005;23:9073-9078. 2. J Clin Oncol 2006;24:2065-2072. 3. Ann Surg Oncol 2001;8:347-353 4. J Gastrointest Surg 2007;11:860-868 5. Cancer 2002;95:2283-2292 EGFR单抗治疗及基因检测 仅约有10%-20%的结直肠癌应用爱必妥或帕尼单抗有效 49%-82%的结直肠癌患者存在EGFR的过表达，但EGFR表达并不能预测爱必妥或帕尼单抗疗效 KRAS基因第二外显子的12、13号密码子、NRAS突变意味着爱必妥或帕尼单抗无效。NCCN指南推荐对所有的转移性结直肠癌(原发灶或转移灶)进行KRAS/NRAS基因突变检测（可用库存标本） 爱必妥或帕尼单抗在I/II/III期结肠癌治疗中并无作用，因此不推荐在早期患者进行KRAS/NRAS测定 KRAS第二外显子第12、13号密码子突变 40%结直肠癌伴有KRAS第二外显子的12和13号密码子突变。 De Roock最近发现KRAS的13号密码子突变也许不能绝对预测对爱必妥或帕尼单抗无效，但仍属研究范畴 NRAS和其他KRAS突变 PRIME:对具有任何一个KRAS或者NRAS突变的患者,帕尼单抗加入FOLFOX会使患者PFS和OS缩短 FIRE-3：爱必妥加入FOLFIRI会使KRAS或NRAS突变的患者治疗受损 NCCN专家组：无论何时均应检测KRAS和NRAS突变状态，具有任何KRAS突变（第2或其他外显子）和NRAS突变者不应接受爱必妥或帕尼单抗治疗 1. N Engl J Med 2013;369:1023-1034 2. ESMO European Cancer Congress 2013:E17-7073 指南规定： BRAF突变 5%-9%结直肠癌会出现BRAF基因的特异性突变（V600E），而且只出现在没有KRAS第2外显子突变的患者中 一些研究发现：V600E突变者一线化疗加入爱必妥仍然可以获益 但是： COIN：对BRAF突变患者爱必妥加入FOLFOX或XELOX不仅没益甚至有害 中位OS:BRAF突变者为8.8个月，KRAS突变者为14.4个月，KRAS野生型者为20.1个月 1. N Engl J Med 2009;361:98-99. 2. J Clin Oncol 2010;28 (May 20 suppl):3570 3. Eur J Cancer 2012;48:1466-1475. 4. J Clin Oncol 2011 5. Lancet 2011;377:2103-2114 一项773例患者回顾性研究：BRAF突变者的治疗反应率显著低于BRAF未突变者 PICCOLO:BRAF突变者，帕尼单抗加入伊立替康使治疗受损 PETACC-3、CRYSTAL、AGITG MAX等试验发现BRAF突变时患者预后差 专家组推荐：对KRAS/NRAS基因野生型IV期患者在确诊时即进行BRAF基因检测（原发灶、转移灶均可） 可使用固定包埋标本 检测方法：PCR扩增和DNA