13社区糖尿病管理15解说.ppt

社区2型糖尿病管理规范 肥东县城关医院内科 徐祖军 内容提要 糖尿病流行和防治现状 糖尿病诊断和分型 糖尿病的药物治疗 社区糖尿病的管理流程 中国糖尿病流行的现状 近20年我国T2DM患病率急剧上升 全国部分省市的调查 1980年 0.67% 人均年收入 376元 1996年 3.21% 人均年收入 1271元 2002年 4-5% 人均年收入 7078元 现有糖尿病患者近4千万，IGT约3－4千万，其中超过95％为2型糖尿病 我国DM患病率还会继续增加 糖尿病的损害 近期直接 酮症酸中毒 高渗性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖 因为糖尿病所付出的代价(WHO)  DM者死亡率比普通人群高2-3倍。 DM者心脏病卒中比普通人群高2-3倍。 DM者失明率比普通人群高10倍。 DM者下肢坏疽比普通人群高20倍。 DM致肾脏病死亡占肾脏病死亡的第二位 中国2002年17省会城市调查： DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4% 平均普通DM病人3726元/年/人（占19%） 有并发症病人13897元/年/人（占81%） 血糖控制情况（中国） 糖尿病治疗达标形势不容乐观 在我国4000万的糖尿病患者中主动就诊的只占1/3，其中实现糖化血红蛋白达标即小于6.5%的比例只有不到25.9% 问 题 为什么控制效果不好？ 能不能做好？ 如何做？ 全科医师在糖尿病防治中的地位 糖尿病专业医师数量严重不足 糖尿病防治重点在社区，在基层 — 一级预防，全科医师是主角 — 通过学习与培训，全科医师也可进行二级和三级预防 安徽省政府《关于加快发展城市社区卫生服务的实施意见》明确规定 到2010年，我省将新建社区卫生服务机构1000个左右，其中社区卫生服务中心100个左右，社区卫生服务站900个左右。 糖尿病流行和防治现状 糖尿病诊断和分型 糖尿病的药物治疗 社区糖尿病的管理流程 糖尿病诊断新标准 空腹血糖受损（Impaired Fasting Glucose,IFG) 糖耐量减低(Impaired Glucose Tolerance,IGT) IFG及/或IGT诊断标准 妊娠糖尿病（GDM） 妊娠中初次发现的糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者称之为糖尿病合并妊娠） 产后6周需复查OGTT,重新确定诊断 正常 IFG或IGT 糖尿病→重新分型 糖尿病流行和防治现状 糖尿病诊断和分型 糖尿病的药物治疗 社区糖尿病的管理流程 降糖药物 磺酰脲类药物 餐时血糖调节剂（格列奈类药物 ） 双胍类药物 α -糖苷酶抑制剂 胰岛素增敏剂 (噻唑烷二酮类药物) 胰岛素 各类口服降糖药的作用部位 常用的磺脲类药物 磺脲类药物使用方法 适用于2型糖尿病病人，非肥胖者首选 小剂量起步，餐前服用（餐前半小时） 剂量随血糖变化调整 每种药物最大剂量通常为6片 可与双胍类、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、胰岛素合用，同类药物不联用。 主要副作用----低血糖（最常见的为格列本脲） 　 老年人慎用 —可增加体重 磺脲类药物禁忌证 严重肝肾功能损害 1型糖尿病 糖尿病急性代谢紊乱 怀孕和哺乳期妇女 合并严重感染或大手术前后 非磺脲类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（诺和龙、浮来迪） 那格列奈（唐力） Repaglinide (瑞格列奈) Nateglinide (那格列奈) 双胍类药物 种类 二甲双胍（美迪康，格华止等） 苯乙双胍（降糖灵） 作用机理尚未完全阐明，包括 减少肝脏葡萄糖的输出 促进外周葡萄糖利用，尤其是肌肉 降低脂肪和葡萄糖的氧化 减少小肠葡萄糖的吸收 双胍类药物 2型糖尿病病人一线用药，不增高血胰岛素水平，不增加体重，肥胖者首选 除控制血糖外还可以减少心血管疾病的发生 对糖耐量异常的病人非常有效，有预防作用 二甲双胍最小有效剂量，500mg/日 最大剂量2000mg/日（国外3000mg/日） 可与磺脲类、餐时血糖调节剂、糖苷酶抑制剂、噻唑烷二酮类、以及胰岛素合用，单独使用不会引起低血糖,有胰岛素增敏作用. 进餐时服用或餐中服用，可减少胃肠道反应 双胍类药物不良反应 常见有消化道反应 恶心、呕吐、腹胀、腹泻 乳酸性酸中毒 多发于老年人，缺氧，心肺、肝、肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见 二甲双胍禁忌症 肌酐大于1.4mg/dl (90%的病例会出现肾功能衰竭) 当天使用任何造影剂 严重的充血性心力衰竭 严重的肝脏疾病和酗酒 噻唑烷二酮类罗格列酮(文迪雅、太罗等)吡格列酮(艾汀、瑞彤等) 罗格列酮/吡格列酮的适应证及效