病历书写培训预案.pptVIP

病历书写培训课件 2012、4、28 一、病历的重要性 变革时代对病历书写的影响 （一）、变革时代对病历书写的影响 1、管理变革 医疗改革启动要求提升服务水准 病历质量与医院等级、考核的关系 2、法律变革 《侵权责任法》实施提升病历重要性 《病历书写基本规范》出台影响行为习惯 《投诉管理办法》也有对病历的新要求 3、技术革新 病历正进入电子信息时代 手写病历、打印病历、电子病历三者并存 国民病历档案将来或成现实 技术革新必然影响医疗行为和法律规定 （二）《医疗投诉管理办法》新规定提示 关于医患沟通记录的规定 第15条第二款： 医患沟通中有关诊疗情况的重要内容应当及时、完整、准确地记入病历，并由患者或其家属签字确认。 【释义】强调了“沟通记录”的重要行，是病历内容之一。 （三）重要的法律风险（警示） 1.关于会诊记录的警示 《规范》分普通会诊和急会诊 急会诊是指10分钟内必须到场的“抢救”会诊 某些医生有在会诊申请单上写“急”字的习惯 一个“急”字可能值几十万 院外会诊的，要有签名，如会诊无法签字，写一个疑难讨论，讨论记录人签字。 2、关于手术同意书