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简化护理文书如何把握好度 护理部 2014.12.05 简化护理文书 一、为什么简化？ 内容繁多： 涉及内容广泛，部分内容与医疗病历重复，甚至更繁杂。 耗时过多：?由于记录内容的复杂，护理时间相对减少，使得护士在接诊患者后急于书写过多的护理记录，而减少了观察及护理病人的时间，减少了如何进一步改进护理的思考时间。 应用价值降低?：护理记录内容的分散，使医师查阅困难而无法给诊疗提供书面参考。 二、怎么简化？ 卫生部关于印发《病历书写基本规范》的通知（卫医政发（2010）11号 简化 表格式 护士需要填写或书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病程记录中的手术安全核查记录、手术清点记录和病危、病重患者护理记录 卫生部办公厅关于印发《2010年“优质护理服务示范工程”活动方案》的通知（卫办医政发（2010）13号 取消不必要的护理文件书写，简化护理文书，鼓励医院结合实际，采用表格化护理文书，临床护士每天书写护理文书时间原则上不超过半小时。 护理记录单适用范围 三、如何书写？ 知道吗 护理记录范围应包括下列情况 1、对于一般病人当病情不稳定，病情随时发生变化时，护士应密切观察作好记录； 2、进行特殊侵入性的护理技术，操作者对评估、告知及效果等情况进行记录； 3、外科手术后、一级护理病人病情不稳定者、特殊病人，如新生儿、老年高危病人等，责任护士应做好病情观察和护理措施，并作记录； 护理记录范围应包括下列情况 4、病人接受特殊药物或其他治疗，需要连续密切观察治疗效果应准确记录； 5、进行特殊检查后观察和护理措施需要作好记录以保证安全护理。 6、对不遵医行为在护理记录中给以记录 7、医嘱需要观察的情况。 护理记录范围应包括下列情况 同时，护理记录应与医生的记录互为补充，突出描述生命体征、出入量、体位、管道护理、病情变化及护理措施等。 举例 如医嘱开出“5% 葡萄糖250ml+ 硝普钠50mg，10 ～20 ml/h，静脉点滴”，护理记录内容则应重点记录监测到的病人血压，并根据血压调节滴速，输注过程避光，4 ～ 6h 更换药物液体等； 如病人生化检查结果显示低钾，护士则应观察并记录病人有无四肢麻木、无力、腹胀、便秘、恶心、纳差以及心率改变等； 如果病人不能站立行走，应记录是否给予防跌倒措施等等。录。 焦点问题2：如何体现简化？ 存在的问题 1、首次护理评估单书写不完整、不准确 2、病人转科记录不规范 3、缺乏连续性、及时性、完整性 4、记录语言不准确或不清楚 存在的问题 6、语言表述不恰当 7、无重点、无意义，缺乏个性化 8、医护记录不相符，或记录单互为矛盾 9、主观与客观混淆不清? 10、编造记录内容 举例 记录总原则：切记！！ 记录客观存在的，不要主观的。 记你所做的，做你所记的。 记录患者陈述的，写你观察到的 维持最新的资料 为 什 么 简 化 ? 如 何 书 写 ? 怎 么 简 化 ? 基础护理 为了切实减轻临床护士的护理文件的书写负担，简化书写内容数量，体现以“病人为中心”的护理理念，做到把时间还给护士，把护士还给病人，切实深入到临床，进一步提高临床护理质量和服务水平，推广使用表格式护理记录简化护理记录，有着重要的意义。 内容 体温单 医嘱单 护理记录单 1、住院患者首次护理评估单 2、“手术科室护理记录单” “非手术科室护理记录单” “儿科护理记录单”和“新生儿科护理记录单” 3、ICU护理记录单 4、手术清点记录单 5、其他单项记录单： 引流管（导管）观察记录单、 出入量记录单、压疮观察记录单 除了病重、病危病人 其他都不用写了？ 哪些情况写？ 1、告病重、病危患者。 2、病情发生变化、需要监护的患者。 3、因疾病需要观察某项症状、体征或其他特殊情况的患者。 非病危、病重患者的以下情况要记录吗？ 特殊主诉、特殊情况 手术病人回病房的时间，麻醉后的护理观察记录 特殊治疗，用药后效果观察 医嘱要观察项目 病情变化…… 不记录护士心里不踏实！ 对，是这样的啦! 记录原则 准确 真实 及时 客观 完整 Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive