抗感染治疗——ICU永恒的主题总结.ppt

* 细菌耐药发生机制 1.细菌耐药的遗传机制 天然耐药—指细菌对某种或某类抗菌药物固有耐药。 间接耐药—指细菌在体外敏感试验对抗菌药物敏感，但在体内治疗无效。 获得性耐药（主要）—指细菌由于获得某种耐药基因对原本敏感的抗菌药物发生耐药。 获得性耐药原因： 染色体DNA突变—这种耐药在以往不常见，耐药菌常带有一定缺陷。但随着强大的抗生素选择压力近年来迅速增长。 获得带有新耐药基因的外源DNA—可以来源于染色体外如质粒，也可来源于染色体DNA。 * 2.细菌耐药的化学机制 抗菌药物向无活性形式转化—产生?-内酰胺酶（代表酶 AmpC —染色体介导为主，可被?-内酰胺类诱导+选择； ESBLs —质粒介导，不被诱导，但可选择)和钝化酶。 对抗菌药物的作用靶位的修饰—PBPs位点改变介导的耐药是细菌对?-内酰胺抗生素耐药的另一重要机制。DNA螺旋酶是喹喏酮类的作用靶位点。 细胞外膜通透性降低—膜孔蛋白转运通透性降低常涉及多种结构完全不同的抗生素之间交叉耐药。 主动外排耐药 代谢旁路耐药 细菌耐受 * 因此，基因突变和抗生素的选择是细菌耐药性发生的主要原因—耐药基因自然突变率低，但抗生素可起选择试剂作用。 抗生素的选择压力与使用量、过度使用一种、预防性使用过多、单方使用比例过高以及抗生素管理不力有关。 通过染色体外遗传物质质粒介导的耐药性传播是临床间耐药性扩散的主要原因。 * 青霉素类、头孢菌素类等应一日多次给药(t1/2ke长者例外) 哌拉西林、头孢唑啉、头孢噻肟等qd给药影响疗效 氨基糖苷类、氟喹诺酮类，每日1－2次给药 重症感染仍可q8h给药(氨基糖苷类) * 抗感染治疗基本思路 明确诊断临床和病原学诊断 药动学，药效学 药物到达感染部位并维持治疗浓度； 对病原菌的抗菌作用； PK/PD模式； 生理、病理状态 安全性（不良反应） 卫生经济学 其他 * 考虑个体的生理、病理状态 肾功能损害：避免损害药物，减少剂量，加大给药间隔 肝功能损害：避免损害药物，减少剂量 老年：肾功能 新生儿：肾功能，其他脏器发育，体重 孕妇、乳妇：β-内酰胺类、多数大环内酯类全程安全 免疫缺损者：及时，足量，杀菌剂 * * ICU感染易患因素 病情危重且不可逆因素较多 有创性诊疗措施多 人工气道 静脉导管 导尿管 胃管 引流管 有效的医院感染的防控措施 * ICU病房的防控措施 无菌操作 尽可能缩短侵入性物品留置时间 定期更换、消毒 避免交叉感染 * 纠正内环境紊乱 水电解质平衡 酸碱平衡 血液净化 控制体温 呼吸和循环支持 增强患者免疫功能 营养支持 全身支持治疗 病人经过加强局部换药及外科手术治疗后，给予抗感染（舒普生联合万古霉素）治疗14天。 逐步加强肠内营养，逐步锻炼呼吸功能，20天脱除呼吸机后成功转回普外科继续治疗。 * 四、小结 借助临床及生物学指标确定感染的存在 局部非药物治疗 合理、个性化的使用抗感染药物 全身支持治疗 * * 抗感染治疗——ICU永恒的主题（ Anti-infection treatment - eternal theme in ICU）  兰州大学第二医院 重症医学一科 杨朝辉 * 主要内容 一例病例的思考 感染？OR 定植？ 抗感染治疗策略 小结 * 一、一例病例的思考 患者女性，56岁，身高1.59m，体重62kg,农民。因上腹痛31小时入院。主要表现为31小时前进食油腻食物后突感腹部胀痛，为上腹部持续性胀痛，疼痛向背部放射，无缓解体位;感恶心、乏力;无呕吐，无畏寒、发热；无头晕、胸闷、气促；无黄疸。既往体健，有胆囊结石病史8年，否认“肝炎”、“肺结核”、“血吸虫”病史；无食物药物过敏史。 查体：T 39.2℃ P 126次/分 R 32次/分 BP 131/94mmHg 双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心率尚齐，无杂音。腹部膨隆，腹肌稍紧张，全腹压痛及反跳痛，以左上腹为主，肝区无叩击痛，墨菲氏征阴性，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。 辅助检查：痰细菌学培养：肺炎克雷伯杆菌、鲍曼不动杆菌、白假丝酵母菌（少量）；腹水培养：屎肠球菌、粪肠球菌；血培养：鲍曼不动杆菌；尿培养：肺炎克雷伯杆菌；PCT：100ng/ml。 * 病例特点 中年女性患者 急性腹痛起病，伴发热 一次手术后发生肠瘘，合并感染性休克；二次手术行坏死组织清除，腹腔冲洗引流 既往体健 腹部查体：局部渗液多，有臭味 实验室检查：血象高，PCT高，多重耐药菌存在 * 思考 是否存在感染？ 如何治疗？ 疗程？ * 抗生素时代感染仍是人类健康的重要威胁 * * * 新病原体不断出现 HIV/AIDS、Ebola、Hantavirus 新型肝