儿童残疾预防十二五实施方案-中国残疾人联合会.docVIP

附件1 残疾儿童随报及早期康复工作任务分配表 试点城市 北京 1 天津 1 河北 1 山西 1 内蒙古 1 辽宁 1 吉林 1 黑龙江 1 上海 1 江苏 1 浙江 1 安徽 1 福建 1 江西 1 山东 1 河南 1 湖北 1 湖南 1 广东 1 广西 1 海南 1 重庆 1 四川 1 贵州 1 云南 1 西藏 1 陕西 1 甘肃 1 青海 1 宁夏 1 新疆 1 合计 31 附件2 “十二五”残疾儿童筛查、转介、康复登记表 填表单位（公章）： 填表人： 审核人： 填表日期： 儿童姓名 性别 出生日期 年 月 日 民族 家长姓名 身份证号 联系方式 宅电 手机 家庭经济状况 □家庭人均收入低于当地城乡居民最低生活保障 □农村领取社会救助金 □家庭经济困难 通讯地址 邮政编码 筛查情况 筛查机构 筛查工具 筛查结果 □疑似视力残疾 □疑似听力残疾 □疑似言语残疾 □疑似肢体残疾 □疑似智力残疾 □疑似精神残疾 诊断情况 诊断机构 诊断工具 诊断结果 □视力残疾 □听力残疾 □言语残疾 □肢体残疾 □智力残疾 □精神残疾 转介情况 是否转介 □是 □否 转介机构 填表说明：此表由基层卫生人员填写，一式两份，1份存档，1份上报至县残联，由县残联逐级上报至省（自治区、直辖市）残联。 附件3 “十二五”儿童残疾预防工作汇总表 填报单位（公章）： 0-6岁儿童数 ＿＿＿人 筛查0-6岁儿童数 ＿＿人 疑似残疾 儿童数 ＿＿人 诊断0-6岁 残疾儿童数 ＿＿人，其中，视力残疾儿童＿人，听力残疾儿童＿人，言语残疾儿童＿人，肢体残疾儿童＿人，智力残疾儿童＿人，精神残疾儿童＿人 培训情况 培训基层残疾儿童筛查工作人员＿＿人，培训基层残疾儿童诊断工作人员＿＿人，培训基层残疾儿童管理工作人员＿＿人 宣传教育情况 开展儿童残疾预防和早期康复宣传教育活动＿＿次， 接受儿童残疾预防和早期康复宣传教育人数＿＿人 知晓率情况 医务人员对儿童残疾预防与早期康复知识知晓率＿%，重点人群对儿童残疾预防与早期康复知识的知晓率＿% 填表人： 审核人： 填表日期： 填表说明： 此表由县残联填写，逐级汇总上报至省（自治区、直辖市）残联，由省残联备案审核汇总后，报中国残联信息中心。 3 2