江苏省社会散居孤儿基本生活费发放申请审批表.doc.docVIP

附件2 江苏省社会散居孤儿基本生活费发放申请审批表 编号： 孤儿情况 姓名 性别 籍贯 （此处粘贴孤儿 本人照片） 民族 出生日期 年 月 日 户籍所在地 现家庭住址 身份证号码 儿童福利证编号 是否受艾滋病影响 孤儿类别 父母双亡 □ 父母均被宣告死亡 □ 父母均被宣告失踪 □ 父母一方死亡，另一方宣告失踪 □ 父母一方宣告死亡，另一方宣告失踪 □ 父母一方（宣告）死亡（失踪），另一方患有精神病 □ 父母双方患有精神病 □ 父母一方（宣告）死亡（失踪），另一方服刑 □ 父母双方服刑 □ 18岁以上在校学生 □ 其他 □ 监护人为个人的 姓名 性别 出生日期 年 月 身份证号码 户籍所在地 现家庭住址 与孤儿关系 工作单位 监护人为单位的 单位名称 单位地址 单位负责人姓名 联系电话 单位联系人姓名 联系电话 申领孤儿基本生活费的监护人签名或盖章： （监护人为单位的，由单位负责人签名并盖章：）