肝硬化细菌移位.ppt

肝硬化细菌移位研究进展 细菌移位是指肠道内微生物通过肠粘膜屏障进入肠壁组织、肠系膜淋巴结、门静脉及全身各脏器的过程。肝硬化患者由于肠道转运功能减弱、肠道细菌过度生长等原因引起肠粘膜通透性增加，使肠粘膜屏障功能受损，导致细菌移位和内毒素血症的发生，从而发生自发性细菌性腹膜炎或菌血症。 临床上肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎发病率达10～25％，由于细菌移位常并发凝血紊乱、肾功能异常及多器官功能衰竭，导致肝硬化合并自发性细菌性腹膜炎感染死亡率高达30％。 肠道细菌过度生长肠道细菌因素尤其是肠道细菌过度生长，为发生肝硬化细菌移位机制的关键环节。Owens等的动物试验证实，一肠段中某细菌株的数量与MLN中该菌株的数量呈正相关，提示细菌过度生长(intestinal bacterial overgrowth，IBO)是细菌移位的一个重要危险因素。 大量研究显示，在正常肠道中，虽然厌氧菌的数量占绝对优势，但它极少移位，同时它还能限制肠内其他细菌的增殖、过度生长与细菌移位。相比之下，需氧革兰阴性菌很容易移位。肝硬化患者易发生肠道厌氧性革兰氏阴性细菌过度生长，且与肝硬化细菌移位及自发性细菌性腹膜炎密切相关。 近来的研究证实肠道细菌过度生长可能为肠动力减弱导致肠道转运延迟所致，但肝硬化发生肠道转运延迟的原因尚不明确。目前把其机制归因于交感刺激、NO合成物的增加、肠壁结构的损害及肠道氧化物的损伤等几方面。在实验条件下发现氧化物可损伤并削弱胃肠动力，而给予抗氧化剂治疗可纠正这种损害。 免疫系统改变正常情况下，肠菌移位人MLN可启动一局部免疫应答，在原位被单个核细胞杀死。若局部或全身免疫防御机制不能发挥作用，则BT可启动全身免疫应答。可以认为，在肝硬化患者中，局部肠粘膜免疫系统的肠相关淋巴组织(gut-associatedlymphoid tissue，GALT)水平、Toll样受体(Toll—like receptor，TLR)表达及胞吞能力的改变与BT的发生密切相关。 GALT是人体最大的免疫器官，由派伊尔小结(Peyer’spatch)、固有层淋巴细胞(包括Dc)、上皮内淋巴细胞与MLN这4个部分组成，可受肠道微生物增殖的影响。暴露于腔内微生物可使上皮内淋巴细胞增多，使滤泡与固有层内出现生发中心，血清IgG升高，这是肠道防御中的的一项重要机制。 细菌移位被认为是肝硬化患者肠源性细菌感染如自发性细菌性腹膜炎发病机制的关键因素。然而，一些研究提出细菌移位不仅会导致肝硬化患者发生自发性细菌性腹膜炎，还会激发免疫系统活性，并引起高动力循环状态的紊乱。这可能为细菌产物的释放如从活菌或非活性细菌释放的内毒素和细菌DNA，以及由此引起的病理生理作用。 自发性细菌性腹膜炎和肾功能不全肝硬化细菌移位的常见后果为菌血症和自发性细菌性腹膜炎，近50％的肝硬化患者于入院时发现合并有细菌感染，而且其院内死亡率高于未合并细菌感染者。由于作为诊断性腹穿常规化、腹水感染的诊断规范标准化及无肾毒性的第三代头孢类抗生素的广泛应用，使得自发性细菌腹膜炎能得到及时有效的治疗，使预后得到很大改善。 目前预防肝硬化细菌移位的主要措施有：1.调整肠道内菌群 研究表明使用微生态制剂，可以通过调整肠道内的菌群，抑制肠道细菌过度生长。病理研究发现补充微生态制剂可减轻肝硬化时肝细胞损伤及细胞器变形程度，减慢假小叶的形成速度以及改善肠粘膜屏障功能。因此有学者主张补充益生菌调整肠道内环境，应作为预防肝病细菌移位的常规辅助疗法。 2.选择性肠道去污染由于发生细菌移位的细菌绝大部分为肠道革兰氏阴性杆菌，通过应用针对革兰氏阴性杆菌的抗生素，对治疗因肠道细菌移位而引起的肠源性感染有着重要意义。口服抗生素可抑制肝硬化肠道细菌过度生长，并显著降低自发性细菌性腹膜炎的发病率。但预防性使用抗生素可能导致细菌选择性抗生素耐受，目前尚未在临床上得到广泛认可和应用。 3.促胃肠动力给予伴有腹水的肝硬化大鼠促动力药如西沙比利，可有效抑制肠道细菌过度生长，减少细菌移位的发生，并曾应用于肝硬化患者防治肠道细菌过度生长。但由于西沙比利等药物的副作用，限制了促动力药物在预防肠道细菌移位方面的应用。 4.改善肠道组织的氧供改善氧供，是保护肠道粘膜屏障的基础措施。肠粘膜对灌注不足特别敏感，并由此可发生肠粘膜氧化物损害。普萘洛尔对降低门脉压力有一定作用，可使肠道微循环障碍得以改善，从而减轻肠粘膜的损伤，恢复肠粘膜屏障的功能。 5.补充胆汁酸有研究表明胆汁酸有抑制细菌生长的作用，细菌可使肠腔内结合胆汁酸去结合，结合胆汁酸在去结合过程可有效抑制肠道细菌。肝硬化患者胆汁分泌显著减少，补充胆汁酸可增加肝硬化胆汁分泌速度增加，使肠腔结合胆汁酸浓度恢复至正常水平，从而抑