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经肛门低位直肠肿瘤局部切除的技术比较 廉朋 复旦大学附属肿瘤医院大肠外科 2010.05.22 根治性切除术 经骶旁直肠肿瘤切除 经肛门直肠肿瘤切除 TAE TEM技术 创伤大，风险高 肛门功能的丧失 淋巴结清扫的保证 手术风险和并发症高 逐渐在实践中被淘汰 容易出血，难以获得全肠壁切除 淋巴结清扫的缺失 设备和麻醉要求高 低位直肠肿瘤切除困难 内镜下缝合的相关并发症可能 直肠肿瘤的外科治疗选择 缺点 传统扩肛技术 超声刀应用 全层切除 腰椎 硬膜外麻醉 膀胱截石位 直视下 手工缝合 超声刀 辅助经肛门 直肠肿瘤切除术 肿瘤学指标 的优秀满意度 传统手术 的技术创新 超声刀辅助经肛门直肠肿瘤切除术 Harmonic shear Assisted Transanal Excision HATE 前瞻性非随机对照研究设计 切除深度 环周切缘 基底切缘 手术时间 出血量 肿瘤位置 肿瘤大小 统计分析 计量资料三组间比较采用one-way Anova方差分析 不同手术组间比较采用独立样本t检验 手术深度为分类资料，以非参数统计方法进行秩和检验 P0.05设为差异有显著性。 手术方式和疾病分类 手术方式 疾病分类 腺瘤（25） 高级别上皮内瘤变（22） 腺癌（15） 类癌（27） 间质瘤（3） 非肿瘤息肉（10） TAE（57） 16(64.0%) 9(40.9%) 8(53.3%) 12(44.4%) 3(100%) 9(90.0%) TEM（28） 5(20.0%) 8(36.4%) 3(20.0%) 11(40.7%) 0 1(10.0%) HATE（17） 4(16.0%) 5(22.7%) 4(26.7%) 4(14.8%) 0 0 疾病因素 发病年龄，肿瘤大小方面差异无显著性 距肛缘的距离差异有显著性，TEM手术更多应用于远离肛缘病灶的操作 手术方式 病例数 患者年龄(岁） 肿瘤直径(cm) 距肛缘距离（cm） TAE 57 55.6±1.9 1.79±0.17 4.17±0.25 TEM 28 53.3±2.0 1.95±0.28 5.79±0.43 HATE 17 59.1±3.1 2.54±0.44 4.12±0.34 　 　 F＝1.008 P=0.369 F＝1.764 P=0.177 F＝7.157 P=0.001 手术指标 手术指标 手术时间具有显著性差异，以TEM手术最为费时，HATE优势明显 在环切缘以及出血量方面差异无显著性 组间比较，出血量HATE较TAE减少明显，差异接近显著性（P＝0.09） 并发症 TAE和HATE手术表现良好，无术后出血，伤口裂开，穿孔，感染等近期并发症 TEM组分别出现2例伤口裂开，其中1例导致出血而急诊就医 手术方式 病例数 手术时间 (min) 环周切缘(cm) 出血量(ml) TAE 57 32.7±2.3 0.79±0.07 15.63±2.27 TEM 28 77.9±6.5 0.77±0.06 16.61±3.63 HATAE 17 28.5±2.8 0.94±0.06 7.88±1.36 　 　 F＝42.419 P0.001 F＝0.779 P=0.462 F＝1.730 P=0.183 切除深度 HATE和TEM手术更加容易获得理想的肿瘤切除 全肠壁组织切除率而言，TAE手术仅仅为7.0%?；而TEM和HATAE手术分别达到78.6%和94.1%。 手术深度 合计 　 　 粘膜下 肌层 浆膜外 　 手术方式 TAE 21 32 4 57 TEM 1 5 22 28 HATAE 0 1 16 17 合计 22 38 42 102 Χ2＝64.045 P0.001 　 　 　 环周和基底切缘 环周切缘 切缘肿瘤残留在TAE和TEM组发生率分别为1.8%（1/57）和3.6(1/28)% 在HATAE组为0％ 基底切缘 在TAE手术组存在3例基底切缘发现肿瘤残留 而在TEM和HATAE组检出率为0％ 早期癌症局部切除技术 8 3 4 治疗方式和结果 Source: Executive Issues Survey CEO Global Business Study The Alexander Group, Incorporated, 手术方式分布 TEM HATE TAE T1肿瘤 12例 T2肿瘤 3例 T分期 TEM和HATE组获得全层切除 进入随访程序 TAE手术组 1例切除深度在粘膜下层， 6例至固有肌层， 1例达到浆膜外 基底切缘阳性3例，环周切缘阳性1例 补充治疗 3例患者补充行腹会阴联合切除术 2例发现腺癌残留，但是无淋巴结转移 1例未发现肿