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危重症哮喘诊治策略 市一医院 程晓叁 支气管哮喘的定义 支气管哮喘是一种气道慢性炎症 是由嗜酸粒细胞，肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、气道上皮细胞等多种细胞及细胞组分参与的炎症性疾患 表现为:反复发作的喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状，常在夜间或清晨发作加剧，伴可逆性气流受限，可经治疗缓解或自行缓解 哮喘的诊断 鉴别诊断 : Asthma vs COPD 喘息 呼吸困难(休息或运动时) 胸闷 咳嗽 经常出现夜间症状 部分病人 吸入? 2-激动剂或服用激素后具有可逆性 阳性 支气管收缩 哮喘的鉴别诊断 COPD 气管狭窄 中心型肺癌 支气管扩张 肺间质纤维化 心功能不全 肺栓塞 高通气综合征 诊断哮喘 -肺功能 直接评价气流受限 - 支气管舒张可逆试验(+) - 峰值流速早晚变异率(≥20%) 间接评价气道高反应性 - 气道激发试验(+) - 运动激发的气道反应性(儿童) 哮喘诊断-肺功能的可逆性实验 诊断哮喘-其它指标 哮喘治疗目标 控制哮喘症状至最轻，乃至无任何症状. 使哮喘发作次数减至最少，甚至不发作 肺功能接近正常 吸入 Beta2激动剂用量减至最少，乃至不用 活动不受限制，与正常人一样生活、工作、学习 所用药物副作用最小，乃至没有 哮喘治疗的监测 症状 频率 严重度 对治疗的反应 肺功能： 峰流速仪 肺功能仪 哮喘恶化情况 药物使用情况 依从性 不良作用 全球哮喘防治创议 速效吸入型?2受体激动剂 全身性皮质激素 抗胆碱能药物 短效茶碱 短效口服?2受体激动剂 哮喘用药原则 支气管扩张剂： — 不逆转气道炎症，气道高反应性 — 主要用于缓解症状 抗炎药物： 是目前最有效的哮喘控制药物 糖皮质激素是最强的抗炎药 常用激素比较 吸入皮质激素的代谢途径 3、茶 碱 5. 其 它 抗炎、抗组织胺药物： 色甘酸钠、曲尼司特 、开瑞坦、仙特敏 2. 白三烯调节剂 3. 肝素、硫酸镁、利多卡因、碳酸氢钠 支气管哮喘发生呼吸衰竭的方式 危重哮喘的病因和发生机理（１） 变应原或其它致喘因素持续存在； β2受体激动剂的应用不当和／或抗炎治疗不充分； 脱水、电解质紊乱和酸中毒； 突然停用激素、抗白三烯类药物，引起“反跳现象”； 危重哮喘的病因和发生机理（２） 情绪过分紧张 严重并发症或伴发症可使哮喘症状加重 并发气胸、纵隔气肿 伴发心源性哮喘发作 肾功能衰竭 肺栓塞或血管内血栓形成 危重哮喘的临床表现 极度呼吸困难，烦躁不安，大汗淋漓； 昏迷、意识障碍、典型三凹征、胸廓过度膨胀、奇脉，极重者哮鸣音消失； 辅助检查包括X线、心电图、血气。 危重哮喘的一般综合治疗 氧疗 ； 解除支气管痉挛； 　给药方式:　 　雾化吸入；借助储雾器使用MDI给药； 　静脉；皮下；肌注 　药物 　?2受体激动剂；抗胆碱药物；氨茶碱 可以雾化吸入的药物 ?2受体激动剂(博利康尼溶液、万托林溶液) 抗胆碱药物(爱全乐溶液) 糖皮质激素(普米克令舒) 地塞米松雾化吸入无效 超声雾化不能用于激素和蛋白质制剂 祛痰药(沐舒坦针剂或N-乙酰半胱氨酸) 危重哮喘的一般综合治疗 糖皮质激素的应用 快速短效类 如甲基强的松龙、琥珀酸氢化可的松 纠正脱水 气道充分水化，避免痰液粘稠及痰栓形成 积极纠正酸碱失衡和电解质紊乱 危重哮喘的一般综合治疗 硫酸镁的使用 静脉点滴或静脉推注 注意心率、血压 吸入NO 10ppm，剂量不宜过大 最好在建立人工气道机械通气时使用，以减少浪费 吸入He-O2混合气 一般He/O2 —20/80% 针对诱发发作的因素和并发症或伴发症进行预防及处理 机械通气的指征 绝对适应证 心跳呼吸骤停，呼吸浅表伴神志不清或昏迷 一般适应证 极度呼吸困难，特别是PaCO2进行性升高伴酸中毒者 在医疗条件允许的情况下，插管上机宜早不宜迟 机械通气的方式 非侵入性正压通气(NIPPV)： 简易呼吸囊，无创机械通气（CPAP，PSV） 无创机械通气的问题： 耐受性？　人机协调？ 气道分泌物？　气道给药？ 不宜进行无创机械通气的情况： 低血压，意识不清，危及生命的低氧血症 机械通气的方式 气管插管进行机械通气： 指征，插管途径 一般经口插管：操作方便，且留置时间短 尽可能用粗管，以利分泌物引流 呼吸器参数起始设置 潮气量8-10 ml/kg，每分钟通气量≤115 ml/kg （8-10L）频率10-15次/分，呼气末正压=0 kPa，吸呼比1:3 吸气流速？一般用高流速 机械通气的