数学建模深圳A题医保诈骗论文(完整版)介绍.docxVIP

建立在医保欺诈中的应用模型 摘要：本文围绕医保欺诈的识别而展开讨论，运用层次分析法和模糊综合评价相结合的方法对可能的医保欺诈进行判断。首先，对附件中大量数据进行筛选整理得到所需可用的数据。然后，根据层次分析法确定模型的准则层、方案层并确定各识别因子的权重。接着，结合模糊综合评价确立的各识别因子的隶属函数和医保欺诈度阈值，建立了医保欺诈识别模型，找出了可能的医保欺诈。 对于医保欺诈的识别，首先运用EXCEL中数据透视表、VLOOKUP函数等对附件中多张表的大量数据进行筛选整理，提炼出病人ID号、性别、年龄、所对应的账单号、处方中药物的种类、单张处方费用、单张处方拿药次数、单张处方总费用、单张医保卡的使用次数等与欺诈有关的数据。 然后，根据层次分析法确定医保诈骗识别模型的准则层：单张医保卡使用次数和单张处方总费用，方案层：病人年龄、性别，处方中药物种类、单张处方费用、单张处方拿药次数，并确定各识别因子的权重 。 接着运用模糊统计法确立各识别因子的隶属函数，并设定结点阀值作为检测判断的依据，最后，运用matlab语言对附件中的数据进行判断，得到可能的医保欺诈的数据。该模型可以在一定程度上可以识别医保诈骗。 关键字：医疗保险；诈骗识别；层次分析；模糊综合评价一、问题重述 医疗保险欺诈，是指公民、法人或者其他组织在参加医疗保险、缴纳医疗保险费、享受医疗保险待遇过程中，故意捏造事实、弄虚作假、隐瞒真实情况等造成医疗保险基金损失的行为。骗保人进行医保欺诈时通常使用的手段，一是拿着别人的医保卡配药，二是在不同的医院和医生处重复配药。下面这些情况都有可能是医保欺诈：单张处方药费特别高，一张卡在一定时间内反复多次拿药等。请根据附件中的数据，找出可能的欺诈记录。 注：数据中病人姓名、身份证号、电话号码、医保卡号为非真实数据。 数据见2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 二、问题分析 医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险，关系到国家民生和发展的重大问题，而从全国范围来看，医保欺诈呈逐年递增态势；医保欺诈不仅扭曲了保险定价机制，损害保险经营的最大诚信原则，而且还严重威胁医保基金安全，妨碍医保政策的有效实施。因此寻找一种行之有效的欺诈识别尤为重要。 在本题中，数据量巨大，同时欺诈样本及相关函数不易寻找，而层次分析法不依赖样本，同时可将定量与定性相结合，与题意相符，同时结合模糊综合评价会使结果更准确；因此，对于本题，运用层次分析法和模糊综合评价相结合的方法进行医保欺诈的判断。 首先，初步确定刷卡次数多、高药费现象中存在医保欺诈的概率高，以此为标准运用数据透视表、vlookup等函数对附件中的数据进行删选整理，剔除掉数据缺失严重、信息与本模型无关的数据，最后得到变量包含医嘱项、医嘱子类、病人ID、性别、年龄、单价、医嘱数量、总额、账单号的Excel表格；然后，运用层次分析法确定医保欺诈模型的两个一级指标：单张医保卡使用次数和单张处方产生的总费用，对应二级指标分别为：病人年龄、性别和药物种类数、单张处方费用、单张处方使用次数,构成医保欺诈识别体系；通过查阅资料构造成对比较阵,并计算其权向量进行一致性检验，确定有效矩阵。 然后运用模糊综合评价的思想，结合资料，建立各二级指标的隶属度函数,根据所占权重最大的指标确定欺诈阈值,将整理所得数据运用matlab进行计算输出，得到可能存在欺诈的数据。 最后对模型进行检验，对模型进行分析和改进。 三、模型假设 1、医保欺诈只是患者单方面行为，不存在医患合谋和医疗机构“引至欺诈”情况； 2、单张处方产生总药费越高越有欺诈可能； 单张卡在一定时间内配药次数越多越有欺诈可能； 4、数据准确、真实、不存在错误记录情况。 四、符号说明 符号含义续表 2个一级指标i=1,25个二级指标i=1,2j=1,2,33个成对比矩阵i=1，2，3矩阵i行j列的数值=矩阵按行求和矩阵的最大特征值W5个指标最终权重CI一致性检验指标?RI随机一致性指标CR一致性比率t1欺诈程度阈值 五、模型的建立与求解 5.1 模型的准备 5.1.1 数据预处理 对于附件中的数据进行数据挖掘，运用数据透视表、vlookup等函数剔除掉数据丢失严重、无意义、与模型无关的数据，最后对数据进行整合，得到自变量分别为医嘱项、医嘱子类、病人ID、性别、年龄、单价、医嘱数量、总额、账单号的Excel表格。 5.1.2 层次分析法[1] 层次分析法(AHP)是将决策问题按总目标、各层子目标、评价准则直至具体的备投方案的顺序分解为不同的层次结构，然后得用求解判断矩阵特征向量的办法，求得每一层次的各元素对上一层次某元素的优先权重，最后再加权和的方