室间隔缺损微创封堵资料.ppt

经胸微创非体外循环下封堵各型室间隔缺损封堵的体会 吉安市中心人民医院 陶运明 室间隔缺损（VSD）是最常见的先天性心脏病，约占先心病总数的20%以上。目前主要有两种治疗方法： 一是体外循环（CPB）辅助下外科手术修补 二是经皮导管介入封堵。 近年，国内外学者融合传统外科手术和心导管介入治疗的技术特点，探索了在食道超声引导下、应用改良的封堵器和输送系统、经胸微创封堵VSD技术。 特点： 该技术一方面避免了CPB手术创伤和潜在并发症。 避免放射线辐射以及婴幼儿患者年龄和体重的限制 问题： 尚无有关经胸微创封堵VSD技术统一的临床应用指南 VSD解剖结构的复杂性，尤其是膜周部VSD邻近主动脉瓣、三尖瓣和传导束；肌部VSD往往多发；干下VSD位于双动脉瓣下等等，许多问题常常困扰操作者 适应证 年龄通常≥ 3月 有血流动力学异常的单纯膜周VSD，1岁以内者VSD直径4mm、8mm 有血流动力学异常的单纯肌部VSD，直径3mm；多发肌部VSD 干下型VSD不合并明显主动脉瓣脱垂者，1岁以内者VSD直径6mm 外科手术后残余分流 心肌梗死或外伤后室间隔穿孔 禁忌症 对位不良型VSD 隔瓣后大型VSD 合并明显主动脉瓣脱垂、伴主动脉瓣中度以上返流者 感染性心内膜炎，心腔内有赘生物 合并需要同期CPB外科手术纠正的其他心血管畸形 器材：1.食道超声 封堵器 患者筛选封堵器选择 膜周部VSD上缘距离主动脉瓣环2mm或以上者，首选对称型 VSD封堵器 VSD距离主动脉瓣不足2mm者，选择偏心型封堵器为佳 封堵器腰部直径不应超过VSD最大径2mm 由于该方法易于重复操作，选择封堵器宜从小型号开始，必要时可更换封堵器 单发肌部VSD封堵器的选择一般选取较测量直径大2mm的封堵器 输送装置 手术切口 ： 胸骨下端、剑突下、左侧肋间小切口 如多发缺损，可以根据其空间关系考虑使用一个封堵器关闭两个、甚至多个缺损 心尖肌部VSD有时因右心室侧空间较小，封堵器右盘面不易全部展开，可以考虑使用PDA封堵器 强调：VSD是一个三维立体结构，并不单是一个二维平面的缺口。封堵器的选择不应简单的在缺损直径基础上增加1-2mm，要有立体概念综合评估，包括缺损左右室侧结构形态、（如果存在）潜行的缺损隧道长度、右室侧分流口数量以及分流口之间的距离等 少见情况的处理 严重心律失常 外科途径不需要经主动脉和腔静脉建立跨越三尖瓣环的输送轨道，操作距离短、可控性强，若操作得当术中发生严重心律失常的几率很低 一过性心律失常，停止操作，适当处理恢复正常后可以继续 如果反复出现严重心律失常，应当转为CPB直视手术；如果封堵器已经释放，应同时取出。 对于迟发性完全性房室传导阻滞，一旦发现应手术取出封堵器，修补VSD，置临时起搏导线，仍有相当部分患者可恢复窦性节律 VSD残余分流 若存在明显的残余分流（分流束宽度大于1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短期内分流可以消失 VSD残余分流 若存在明显的残余分流（分流束宽度大于1.5mm或速度大于3m/s），提示封堵器偏小或存在另外的VSD分流口，应更换封堵器。若残余分流束小于1mm或速度小于2m/s，可不予处理，多由于封堵器内阻流膜缝隙所致，术后短期内分流可以消失 新发主动脉瓣返流 如果出现轻度或以上主动脉瓣返流，应该放弃封堵，转为CPB手术 导引钢丝较难通过VSD到达左室腔 VSD直径太小，不需要处理，一般可以自行愈合 右室表面穿刺点不合适，导丝和VSD分流束不能形成平行方向，应更换穿刺点 VSD在膜部瘤形成过程中，左心室入口和右心室出口不在一条轴线上，导丝可以很容易进人右室口，但很难进人左心室。可以试用弯头导丝或直接试用较硬质的中空探条通过VSD，然后引入导丝 VSD修补术后残余分流，分流束被原补片遮挡后变换方向 封堵器释放后形状发生变化 隧道型或漏斗管型VSD，一般缺损直径较小，入口与出口间的距离较长，周边是质地较硬的纤维组织，放置封堵器后其左盘面可展开，但右盘面不能充分展开。一般不影响封堵效果，位置也较固定 封堵器型号太大，或封堵器形状不合适，应该更换封堵器，否则严重并发症的发生率高 封堵器释放位置不对，有时腰部没有卡在VSD部位，而是左右盘面都释放在一侧心腔，应回收封堵器重新安置 封堵器移位或脱落 多发生在VSD直径大或主动脉瓣下VSD，与封堵器选择和操作不当有关。应该放弃封堵转为CPB手术，用装载鞘和推送杆回收封堵器，常规修补VSD 膜部瘤伴右室面多破口 此型缺损出口多，出口方向不一致，出口间距离不等，