医院慢性病管理方案.ppt

* 自我管理与仅仅传递信息的传统患者教育相比，最大的区别就是通过参与者的互动交流，根据自身的情况作出决定，共享经验和体会，提高患者的自我效能、改善情绪、促进行为改变以及帮助病人学会管理疾病的技巧。 慢性病带来的挑战是我们必须面对的现实 慢性病管理方法需要我们不断地去探索 傅华： 联系电话：021 复旦大学公共卫生学院 * * 病人（Patient）：重点是要了解社区人群中最普遍的疾病，例如10种常见的诊断疾病；病人们最常使用的10-20种服务项目。 服务提供者（People）：重点要了解“谁做了什么”，需要了解他们的活动内容，并分析他们每个活动环节花费的时间，及其在整个工作中的比例。 服务流程/流程（Process）：挂号、诊断、治疗、询问、接收各项检查结果并将其与病人交流、开处方等流程，对以上流程的每个活动进行分析，以确定如何优化流程、流程再造 服务模式（Pattern）：分析一个系统已存在的某些特征，发现问题所在。例如利润不断下降、每年三四月份就诊病人特别多等等。 * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * 社区的宣传动员 社区卫生服务中心或站点向符合条件的门诊病人发放预约宣传单，让病人参加群组治疗。 通过居委会卫生干部在准备开展群组看病的全科团队所管辖居委会、小区门口张贴海报，楼组长发放预约的宣传单进行社区动员，招募愿意参加群组看病的患者报名。 疾病的管理规范 根据疾病分组，确定各种疾病的管理规范或指南。如高血压管理指南、糖尿病管理指南，等。团队成员对这些规范或指南认真学习掌握。 确定评价指标 临床效果指标、过程指标，等。 临床效果指标可由所管理的疾病来确定，如高血压管理的一些效果指标、糖尿病管理的一些效果指标。 群组看病的具体实施 首先确定群组干预的相关流程，明确团队成员各自的分工和合作。包括提前的预约、健康教育的内容制定、个体化的诊断治疗等具体工作； 收集评估所需的基线调查和后期的评估调查资料 按照预定的时间，分别定期对各群组进行干预。 要保证对群组治疗的成员一次配备2周的药物，减少他们因为常规配药而就诊的次数； 实施方法 群组看病按相同的病种分组，可以结合本辖区的常见病，如高血压、糖尿病、慢阻肺、关节炎等将病人分成小组，每组20人左右。每次治疗时间约1.5小时左右，频率为每2周1次。 实施方法 小组成员以干预者为中心，围坐在一起，每个成员都能直接与干预者进行语言和表情的接触和交流。 实施方法 群组看病的内容，主要是健康教育和临床疾病的诊断治疗。在实施群组看病的过程中，健康教育的主要内容就是围绕该疾病的主要危险因素的干预进行. 各部门的职责 街道办事处主要负责： 1名卫生干部负责 社区动员： 为开展群组治疗活动提供支持（提供活动场所、白板、水笔、饮用水等），配合社区全科医生完成干预活动。 2. 卫生行政部门主要负责： （1）协调社区卫生服务中心与街道办事处的各项工作； （2）将群组管理纳入社区卫生服务中心的常规工作； （3）负责保证社区全科医生的培训时间安排； （4）提供必要政策、人力、经费支持：如考核、评估的政策等。 3. 社区卫生服务中心主要负责： （1）配合社区动员 （2）制定群组治疗服务的激励考核措施 （3）组建服务团队 志愿小组长讲课的好处 节省医疗成本 本身是慢性病患者，同病相怜的感情基础更具凝聚力； 志愿指导者用最接近病人的语言，用最真切的情感体恤病友的疾苦； 创建主动参与的氛围、挖掘病友成功经验，为教育提供了活教材； 病友间的相互督导，改变行为，达到教育目的。 培训小组长 培训自我管理小组长 小组长给病人上课 小组长的培训 CDSMP实施步骤 小组长给病人授课 (志愿者) 小组长给病人授课 慢性病自我管理主要内容和基本技能 对象： 社区内高血压病、心脏病、关节炎、COPD、糖尿病、肿瘤及其他慢性病者，自愿报名参加。 自我管理课程概述： 共6-10次课，每周上课一次，每次1.5小时左右。 内容由经规范培训的志愿小组长，以小组的形式在社区内教给10-15名病人。 上海慢性病自我管理课程主要内容 &? 自我管理和慢性病的概述 &? 目标设定/制订行动计划 &? 反馈/解决问题 &? 健身/锻炼 &? 如何处理生气、忧郁等不良情绪 &? 放松/认知性症状管理方法 &? 气短 &? 合理营养 &? 疲劳的管理 &? 社区资源的利用； &?药物的使用 &? 如何与人（包括卫生专业人员）交流 &? 与医生配合 慢性病自我管理的任务 对于许多慢性病人来说，“自我管理是终生的任务” 所有慢性病人的共同的自我管理任务有三类：