《药品经营许可证变兼换证申请表》(零售).docVIP

药品经营许可证变更 申 请 表 填表单位： （盖章） 填表日期： 年 月 日 填 表 说 明 一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰； 二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容； 三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）； 四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可； 五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。 六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。 企业名称 宣城市太极大药房 许可证编号 经济性质 法定代表人 杨 彦 企业负责人 杨安东 质量负责人 谢春霞 隶属单位 经营地址 安徽省宣城市宣州区敬亭路320号 仓库地址 经营范围 联系人 杨彦 联系 电话 固定电话 0563-2516066 移动电话 申请变更内容 1、企业名称变更为： 2、法定代表人变更为： √3、企业负责人变更为：（执业药师） □4、质量负责人变更为： □5、经营地址变更为： □6、仓库地址：□变更为 □增加