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脑胶质瘤影像学诊断及鉴别诊断 北京市神经外科研究所 孙胜军 胶质瘤的病理分类 星形细胞肿瘤(astrocytic tumour)； 少枝胶质细胞瘤(oligodendroglial tumour)； 室管膜瘤(ependymal tumour)； 大脑胶质瘤病(gliomatosis)； 脉络膜胶质瘤(chordoid glioma)； 脑胶质瘤的扩散(glioma spread)； 胶质瘤的复发(reccurent glioma)。 星形细胞肿瘤 根据1993年WHO肿瘤组织学分类，即蓝皮书第二版（Histological classification of tumour of the Central Nervous System Ed?I) 将星形细胞肿瘤分为局限性和弥漫性两类； 弥漫性星形细胞瘤包括：低度恶性星形细胞瘤，间变形星形细胞瘤和多形性胶质母细胞瘤，弥漫浸润性生长Ⅱ-Ⅳ级。 星形细胞肿瘤 局限性者包括局限性生长的： 毛细胞型星形细胞瘤（(pilocytic astrocytoma) 多形性黄色星形细胞(pleomorphic xanthoastrocytoma) 室管膜下巨细胞星形细胞瘤(subependymal giant cell astrcytoma) 星形细胞肿瘤分级 根据肿瘤的组织学表现确定恶性程度； 采用Kenonrhan分级法、Rigertz分级法、及 ST.Anne/Mago分级法； 分为Ⅰ-Ⅳ级，其中星形细胞瘤只分为Ⅱ-Ⅳ级。 Ⅰ级指局限性—毛细胞型星形细胞瘤。 星形细胞肿瘤分级 Ⅰ 局限性，良性，毛细胞型星形细胞瘤； Ⅱ 广泛浸润但分化良好，星形细胞瘤； Ⅲ 间变性恶性星形细胞瘤，局限或弥漫性间变，细胞数增多，非典型性及核分裂活跃，属恶性； Ⅳ多形性胶质母细胞瘤，除Ⅲ级特征外，尚伴有明显坏死及血管增生。 星形细胞瘤病理改变 局限性和弥漫性，局限性边界清楚，含水量高，弥漫性呈浸润性生长，边界不清。 发生于星形细胞，分为三种组织学类型：纤维细胞型（fibrillary)最常见，胞浆内丰富胶状纤维、少量毛细血管，原浆细胞型 (protoplasmic)很少纤维、胞浆丰富，胖细胞型(gemistocytic)胞浆丰富，血管多。 星形细胞瘤病理改变 间变性星形细胞瘤(Ⅲ/WHO)局部弥漫间变，细胞数增多，多形改变，核不典型、分裂活跃，血管增多，可很快转变成胶质母细胞瘤。 多形性胶质母细胞瘤（Ⅳ/WHO），间变性，肿瘤分化差，梭形、圆形或变形性细胞，可见多核细胞，明显血管增生坏死。 星形细胞瘤病理改变 毛细胞型星形细胞瘤（Ⅰ/WHO）是一种星形细胞瘤的特殊类型，青少年为多，占 儿童胶质瘤的30%，肿瘤边界清楚，细胞伴有致密纤维组织，呈平行束，含有长形单极或双极细胞，血管少，可形成单或多囊。 室管膜下巨细胞星形细胞瘤（Ⅱ/WHO）常伴结节硬化，位于Monoro孔区附近，组织学见大的Plump细胞，似星形细胞，钙化少，罕见核分裂。肿瘤生长缓慢，常常静止，可手术治愈。 星形细胞瘤病理改变 多形性黄色星形细胞瘤（Ⅱ/WHO）部分浅在，混有多形性肿瘤细胞，从纤维型星形细胞瘤到巨大、多核的细胞，后者可见脂质小泡，呈黄色。生物学为局限性，预后良好。 五项病理指标：间变性、血管增多、间质水含量、肿瘤纤维与影像表现结合对分期有意义。 星形细胞肿瘤的影像学表现 I级星形细胞瘤：即毛细胞型，占胶质瘤的5-10%，是常见小儿肿瘤。7-9岁为高峰，常位于后颅凹及鞍区-下视丘，肿瘤具有包膜，切除后可治愈。 CT平扫：85%为边缘清楚的囊性病变，圆形或椭圆形。10%可见钙化，无水肿及占位征象，增强扫描不增强。鞍区病变多为实性，等密度，注药后均匀强化。 星形细胞肿瘤的影像学表现 I级星形细胞瘤MR表现：T1WI上为低信号或等信号，T2WI上为高信号，病变边界清楚，实性病变呈长T1，长T2信号。注药后可见病变轻度强化或均匀明显强化。后颅凹病变与鞍上病变有明显区别。 星形细胞肿瘤的影像学表现 多形型黄色细胞型星形细胞瘤：多位于大脑皮层的表浅部位，CT上可见50-60%囊性，注药后可见增强结节，囊壁不增强。40%为实性，多数强化，可见出血和钙化。MR呈长T1，长T2 异常信号，增强后病变可见强化，少数可见脑回及类脑膜强化。 脑室管膜瘤的影像表现 四室内：5岁前和40岁后两个高峰，起源于四室底；CT为边界清楚，等或稍高密度影，近半数钙化；MR显示长或等T1，长T2信号。注药后可见强化。 侧脑室内：5岁前多发，三角区好发，CT及MR与四室内密度、信号相近。形态不规则，边缘不光滑。 脑室管膜瘤的影像表现 幕上脑实质内：脑实质内居多，占80%幕上室管膜瘤。A.部分囊性型室管膜瘤，见于青少年，顶叶多见，70%，肿瘤周围水肿轻，CT及MR示T1囊性部