帕金森病的诊断与治疗进展上海交通大学瑞金医院神经内科+陈生弟解读.ppt

AN ESSAY ON THE SHAKING PALSY CHAPTER I DEFINITION-HISTORY-ILLUSTRATIVE CASES 运动症状: 静止性震颤 肌强直 运动迟缓 姿势平衡障碍 帕金森病的分类 原发性 原发性帕金森病、少年型帕金森病 继发性帕金森病 感染性、药物性、中毒性、血管源性、外伤 性、肿瘤性和其他继发病因 遗传变性性帕金森综合征 亨廷顿病、肝豆状核变性、橄榄桥小脑萎缩和 脊髓小脑变性等 多系统变性（帕金森叠加综合征） 进行性核上性麻痹、Shy-Drager 综合征、纹 状体黑质变性 、皮质基底节变性等 帕金森病的症状学分类 震颤型： 震颤为主，肌强直/运动迟缓较轻，病程进展相对较慢 强直/少动型： 肌强直/运动迟缓为主，震颤较轻或缺如 姿势不稳和步态困难型(PIGD)： 年龄偏大，易并发认知功能障碍，病程进展相对较快 帕金森病的鉴别诊断 1. 继发性帕金森综合征： 1.1 药物性帕金森综合征： 临床表现难以区别 症状多为两侧对称 病史中有服用抗精神病药物史 可伴有异动症，但常先于一侧肢体出现 暂停抗精神病药物后，数周至六月症状消失 帕金森病的鉴别诊断 1.2 血管性帕金森综合征： 由纹状体中微血管堵塞引起 临床上步态障碍明显、震颤较少见 常伴局灶神经系统体征（如锥体束征、假性球麻痹、情绪不稳、痴呆等） 起病突然，病程呈阶梯样进展或者进展不大。 左旋多巴制剂一般无效 帕金森病的鉴别诊断 1.3 脑炎后帕金森综合征： 可发生于任何年龄，常见于40岁前人群 起病前有发热、嗜睡、眼肌麻痹或流感病史 震颤等症状的发展快于一般的帕金森病 常见动眼危象，流涎等 1.4 外伤性帕金森综合征： 有无外伤等病史可加以鉴别 帕金森病的鉴别诊断 2. 帕金森叠加综合征 较少或不出现震颤 步态异常出现较早 对左旋多巴治疗不敏感 帕金森病的鉴别诊断 2.1 进行性核上性麻痹 临床多为动作减少，轴性、对称性帕金森征 震颤（ 10-15%） 早期出现平衡障碍，发病时或发病一年内出现向后倒 颈部强直并稍后仰、假性球麻痹，认知障碍 眼动慢、瞬目速度慢、向下凝视不能，垂直凝视麻痹必有的特征但见于晚期 L-dopa 治疗反差应，但是早期有效, 10% 无心血管自主神经功能不良 无肌张力障碍，无肌阵挛 帕金森病的鉴别诊断 2.2 Shy-Drager 综合征(原发性体位性低血压) 帕金森症状，但对L-dopa反应不佳 有体位性低血压 自主神经症状，大小便失禁、无汗、肢体远端小肌肉萎缩 小脑、锥体束症状 5年内发展迅速，发病症状对称 帕金森病的鉴别诊断 2.3 纹状体黑质变性 临床表现与帕金森病难以鉴别 鉴别主要靠病理诊断 左旋多巴疗效差 帕金森病的鉴别诊断 2.4 皮质基底节变性 不对称 (经典) 强直- 运动不能 ，L-dopa无效 肌张力障碍，jerk粗大震颤，肌阵挛 肢体忽略，失用，皮层感觉障碍 认知障碍 上视麻痹 无自主神经功能紊乱 帕金森病的鉴别诊断 2.5 Lewy小体痴呆 痴呆发病在先 (较重)，或者在PD发病后一年内发生痴呆 早期出现幻觉(视)、妄想、谵妄 波动性认知障碍，觉醒和注意力变化 对称性帕金森征，多为动作减少，震颤轻，无异动症，无肌张力障碍 帕金森病的鉴别诊断 3. 遗传变性性帕金森综合征 3.1 橄榄桥小脑萎缩 除帕金森症状外，多同时有共济失调等小脑和脑桥症状 影像学检查多有特征性改变 血谷氨酸脱氢酶活性降低 帕金森病的鉴别诊断 3.2 其他： 肝豆状核变性、亨廷顿病、苍白球黑质色素变性等，需详细询问家族史以鉴别。 帕金森病的生物学标志 ——嗅觉功能测试 Muller等对Hoehn-Yahr分级Ⅰ-Ⅳ37名PD患者和13名MSA、PSP、皮质基底节变性（CBD）患者的研究发现，PD患者86%出现严重嗅觉下降，14%出现中度嗅觉减退，帕金森综合征患者70%有轻到中度的嗅觉减退，30%无嗅觉改变。 少动-强直综合征患者伴有重度嗅觉减退提示为原发性PD，相反，伴有正常嗅觉则提示为帕金森综合征。 帕金森病的生物学标志 ——嗅觉功能测试 嗅觉功能测试鉴别PD和正常人时的灵敏度是88%，特异性是83%。 嗅觉障碍不仅在PD早期检测到，而且在运动障碍出现前就已存在。 与此一致，神经病理研究发现Lewy小体出现在黑质以前，就已出现在嗅觉系统和相关区。 影响嗅觉的因素众多，嗅觉功能测试仅能作为PD早期诊断的辅佐工具。 二、帕金森病治疗中的若干问题及对策 (一)帕金森病药物治疗的原则和目标 1.总体原则