三好一满意院感标准汇编.docVIP

哈尔滨市2013年“医疗质量万里行”、“三好一满意” 活动督导检查标准（感染组） 受检单位： 检查日期： （十）贯彻落实《医院感染管理办法》和相关技术规范和指南，加强重点科室、重点部门、重点环节的医院感染控制工作（100分） 10.1建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理机构，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。（25分） 10.1.1（2分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度，并体现持续改进。不符合要求，不得分。 　 　 10.1.2（5分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确，未设立，扣2分；配备的专兼职人员能满足开展工作的需要（每250张床位配备1人），不合格，扣2分；感染管理部门负责人应具有中级以上职称，不合格扣1分； 　 　 10.1.3（2分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣1分；工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进，1处不符合要求，扣1分，扣完为止。 　 　 10.1.4（5分）医院应当开展医院感染监测并根据监测发现问题的改进措施，未很好的开展ICU目标性监测或监测存在问题，扣2分；未开展手卫生用品耗量监测或监测存在问题，扣1分；未开展血培养送检率监测或监测存在问题，扣1分；未开展医务人员锐器损伤、HIV、HBV/HCV等职业暴露的报告、监测和上报，扣1分。 　 　 10.1.5（2分）抽查体温超过38.5℃，同时留置深静脉置管超过5天或者有肺炎的患者血培养送检情况，发现1例未送检扣1分，扣完为止。 　 　 10.1.6（3分）医院感染管理部门应对新进消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核。每发现1例未参与审核，扣1分，扣完为止。 　 　 10.1.7（2分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时通过简讯或院内网与临床有关部门沟通、反馈,不合格扣2分。 　 　 10.1.8（2分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣2分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例来考核医院感染部门的报告与处置能力） 　 　 10.1.9（2分）抽查2011年上半年医院开展医院感染管理知识全员培训情况及新职工岗前培训情况，检查有无相关工作计划、实施、总结，不符合要求，每发现1处扣1分。 　 　 10.2手术器械、用品的清洗、灭菌、包装等过程符合规范。（14分） 10.2.1（8分）现场抽查大、中、小手术器械包各1件（大包可优先抽查骨科包、产科包），观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果应当符合有关要求，不合格，每个扣2分；扣完为止。 　 　 10.2.2（4分）抽查腹腔镜或关节镜灭菌包1个，仔细查看镜子的关节部位有无污垢，1处不合格，扣2分；调查其灭菌方式是否符合规范要求，不符合扣4分。 　 　 10.2.3（2分）一次性使用物品的使用及处理是否符合要求，重点查看缝针、缝线、一次性刀片等，1处不合格，扣1分；查看此类的一次性物品是否存在过期现象，1处不合格，扣1分；扣完为止。 　 　 10.3内镜（胃镜及肠镜）清洗消毒符合规范。（10分） 10.3.1（6分）胃镜及肠镜设施、设备应当符合《规范》要求，1处不合格，扣2分；现场查看手工清洗消毒流程及消毒方法，1处不符合要求，扣2分；检查活检钳灭菌，不合格扣2分；扣完为止。 　 　 10.3.2（2分）现场查看清洗消毒人员的防护用品与使用方法，1处不正确，扣2分。 　 　 10.3.3（2分）查阅有内镜清洗消毒登记本，无登记本扣2分；虽有登记本，但记录不规范，1处扣1分。 　 　 10.4新生儿病房及其重症监护病房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备及人员满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。（18分） 10.4.1（2分）检查医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣2分。 　 　 10.4.2（1分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，不符合扣1分。 　 　 10.4.3（4分）病房应当设有新生儿专用沐浴、配奶区域，不合格扣2分；沐浴用具及衣物消毒，配奶无菌操作规程符合要求，1处不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗与消毒，1处不合格扣1分；扣完为止。 　 　 10.4.4（2分）每床面积（不少于