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肠道外营养疗法的指南 中华医学会肠外肠内营养学分会 2009年 一、背景 一般认为,临床营养支持包括经口、经肠道或经肠外途径为患者提供较全面的营养素。目前临床上包括肠内营养 (enteralnutrition,EN)和肠外营养(parenteralnutrition,PN)。EN是指经消化道管饲较全面的营养素;PN即经静脉输注氨 基酸、脂肪和糖等营养素,又称全肠外营养(totalparenteral nutrition,TPN)。在评价PN临床有效性的随机对照研究的 文献中,常用糖电解质输液(5%GNS)与全肠外营养两种方法相对比。当患者由于各种原因导致无法或不愿正常进食,有营养不良(malnutrition)或有营养风险(nutritionrisk)的患者经口方式提供营养素不足时,应给予PN支持。营养支持绝非急诊处理措施,应该在患者生命体征稳定后才按适应证规范和使用规范进行。 二、证据 国际上已有多项随机对照研究和系统评价发现,对于多数无营养不良风险的患者,常在围手术接受单纯的糖电解质输液治疗。对于这类患者使用PN可能会导致感染和代谢并发症的增加,并且增加不必要的医疗费用。本起草小组检索了国内文献,尚未发现有对比糖电解质输液与PN对患者临床结局影响的随机对照研究的报道。显然,决定患者是否使用PN的一个决定性因素是有无营养风险,这就需要用到营养评定的方法。营养评定方法自20世纪70年代以来在国际上得到了充分的发展,在发达国家中得到应用的营养评定工具有10余种之多。其中体质指数(bodymassindex, BMI)是评价营养状况的众多单一指标中被公认为较有价值 的一种,尤其是在评价肥胖症方面,它被认为是一个比较可靠的指标。2002年中国肥胖问题工作组根据1990年以来中国13项流行病学调查数据得出中国人BMI正常值(1815≤ BMI2315)。除单一指标外,近20年中还发展出为数种复合营养评定工具,如“主观全面评定”(SGA)、“微型营养评估” (MNA)等。但直到2002年为止,对于在住院患者中应该使用何种评价工具,一直缺乏共识。原因在于,没有一种 工具能够在筛查出营养不良的同时,对营养不良与住院患者疾病结局的相关性做出提示,也没有提到患者是否可从营养支持中获益的证据,当然也缺乏基于循证医学原则的系统评价的依据。例如,BMI可反映身高2体重关系。但单纯使用 BMI难以反映机体功能损失的关系。BMI是一个“断面”指 标,无法反映体重和营养摄入的历史变化趋势,更不能提示是否给营养支持与结局的关系。此外,对于有明显水肿和胸、腹水的患者,BMI并不能代表真实的身高2体重关系。 2002年,欧洲肠外肠内营养学会(ESPEN)发表一种新 的营养评定工具———“营养风险筛查”(nutritionrisk screening,NRS2002)。NRS2002的特点是结合了四方面的 内容:人体测量(使用BMI)、疾病结局与营养支持的关系、近期体重变化以及近期营养摄入变化。NRS2002采用评分的方法来对营养风险加以量度。NRS2002所选取的用以反映营养风险的核心指标来源于128个临床随机对照研究 (randomizedcontrolledtrial,RCT)。通过对这些RCT进行系 统评价发现,采用这些指标达到营养风险标准的患者,其使用营养支持后的临床结局好于那些未达到营养风险标准的患者。NRS2002采用评分法度量风险,以评分≥3作为是否存在营养风险的标准。将RCT按照其患者是否达到营养风险的标准分类,多元回归分析发现,NRS2002评分≥3的患者,其良性临床结局与营养支持的相关性也更高。此外,PN亦比EN有更高的与良性临床结局的相关性。2002年以后发表的一个多中心临床研究(有212个中心参加)表明,NRS 2002在预测营养不良风险和患者对营养治疗的反应方面, 具有其他工具所不可比拟的优势。NRS2002被推荐为住院患者营养不良风险评定的首选工具。 世界各地对于住院患者存在营养不良和(或)营养风险发生率研究的结果是在9%～60%之间。2005年,中华医学会肠外肠内营养学分会主持开展了中国首项大规模住院患者营养风险调查。这项调查使用NRS2002对全国10个中心城市11家三级甲等医院的住院患者进行调查和研究,计划进行12000例患者的调查研究。该项研究中期对5303例患者的营养风险评估进行了初步总结,患者类型涉及6个临床专科,其中包括来自普胸外科和普通外科的1947例患者。研究发现,普通外科患者的营养不良发生率为1214%,存在营养风险的患者占2912%,而使用规范或不规范的营养支持的患者占被调查者总数的3916%,营养支持的方式多为 PN。而另一方面,许多存在营养不良风险的非外科患者尚 没有得到应有的临床营养支持,如在调查中消