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潍坊市协议管理医疗机构申请书 （住 院） 申请单位： 申请日期： 潍坊市社会保险事业管理中心统一印制 填 写 说 明 一、本表用钢笔或签字笔填写或打印，要求字迹工整清楚，内容客观真实。 二、所有制形式：全民、集体、私人、中外合资合作、其他等。 三、经营性质：营利性、非营利性等。 四、医疗机构类别：综合医院、中医医院、专科医院等。 五、机构等级：一级、二级、三级、社区卫生服务中心等。 六、“申请内容”一栏由医疗机构选择填写申请定点的意向。 七、申请者按照潍人社﹝2016﹞21号文件附件2的要求提交材料，材料复印件均需加盖单位公章，用A4纸打印或复印，按顺序装订。 八、此表一式两份，社会保险经办机构和协议管理医疗机构各留存一份。 机构名称（盖章） 机构地址 医疗执业许可证号 机构代码 医疗收费许可证号 所有制形式 是否独立法人 经营性质 医院等级 邮政编码 法人代表人 联系电话 主管负责人 联系电话 医保科负责人 联系电话 业务用房面积 开业时间 卫 生 技 术 人 员 构 成 总人数 高级职称 中级职称 初级职称 医 生 护 士 医技人员 其他人员 合