二级中医医院评审标中“病历抽查”内容汇总表.docVIP

二级中医医院评审标准中“病历抽查”内容汇总表 第一部分 中医药服务功能 第三章 临床科室建设 考核内容 考核人员 评分细则 分值 备 注 3.2.4上级医师正确指导下级医师进行中医药诊治工作。 抽查本年度5份归档病历。 查房记录中无上级医师辨证分析与治疗法则、处方、用药要点讲解记录，每份病历扣1分；。 5 3.2.5及时开展病例讨论，提高中医诊治急危重症、疑难病的水平。 抽查5份讨论病例。 未开展病例讨论，不得分；病例讨论中无中医内容，每例扣1分。 5 ★3.3.1制定至少3个以上常见病及中医优势病种中医诊疗方案，并在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现医院本科室临床实际和特色，诊疗方案基本要素齐全。 查阅3个病种诊疗方案及其他相关资料。 未制定中医诊疗方案，不得分；每少1个病种诊疗方案，扣2分；诊疗方案基本要素（中西医病名、诊断、治疗、难点分析、疗效评价等）不全，每少1个要素，每个病种扣0.5分；未在国家中医药管理局印发的诊疗方案基础上体现本科临床实际和特色，每个病种扣0.5分。 4 3.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行或归档病历（原则上每个病种1份）。 未执行本科诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，酌情扣分（每份病历最少扣0.5分）。 4 3.3.5手术科室制定至少3个常见病种围手术期中医干预诊疗方案，手术病例能正确配合使用中医药治疗。 查阅相关资料，抽查5份手术病历（应包含3个常见病种）。 未制定围手术期中医诊疗方案，不得分；手术病例未正确配合使用中医药治疗，每份病历扣0.5分 4 3.4.3临床路径和诊疗方案在临床中得到应用。 抽查两个科室，每个科室抽2份运行或归档病历。 无临床路径表单，每份病历扣1分；未执行临床路径或诊疗方案，每份病历扣1分。 4 3.5.1入院记录四诊资料完整。 抽查近1年10份归档病历。 四诊资料不完整，每份病历扣0.5分。 5 3.5.2首次病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 3.5.3病程记录体现理法方药一致性。 理法方药不一致，每份病历扣0.5分。 5 3.5.4中医方药记录格式及书写符合《中药处方格式及书写规范》要求。 中医方药记录格式及书写不符合要求，每份病历扣0.5分。 5 3.6.1辨证使用中成药（含中药注射剂）。 抽查近1年10份归档病历。 使用中成药无记录、未辨证或辨证不正确，每份病历扣0.5分。 4 重点专科建设 4.1.5专科诊断水平和中医疗效水平较高，中医辨证论治准确率达到100%。 查阅10份病房运行病历或10份门诊病历。 辨证论治不准确，每份扣2分。 5 ★4.3.3诊疗方案在临床中得到应用。 抽查3份运行病历（原则上每个病种1份）。 未执行诊疗方案，每份病历扣2分，部分执行，每份病历扣1分。 6 4.4.3名老中医的学术思想及实践经验在专科临床中得到应用。查阅相关资料，检查代表性2份病历。不能提供应用本专业有代表性的名老中医的学术思想及实践经验应用证据者，扣2分；未在病历中体现，每份扣1分。6.2.3在入院评估中，体现辨证施护内容。抽查份，并实地考查。未体现辨证施护内容，每份扣分 3.3.2.3.1医学影像诊断报告及时、规范，有审核制度与流程。 抽查近1年X线摄影、超声检查、CT各5份报告和片子 出具报告医师资质、报告时间、报告流程不符合要求，每份扣0.2分；未执行审核制度，每份扣0.2分。 3 3.4.1.2.1有患者病情评估和术前讨论制度。 查阅文件资料，抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无制度，不得分；手术病历无相关记录，每份扣0.5分。 2 3.4.1.2.2根据临床诊断、病情评估的结果与术前讨论，制订手术治疗计划或方案。 无手术治疗计划或方案,不得分；术前诊断、拟施行的手术名称、可能出现的问题与对策等记录不全，每份扣0.5分。 1 3.4.1.2.3落实患者知情同意管理的相关制度与程序。 未落实不得分。 1 3.4.1.3.1有重大手术（包括急诊情况下）报告审批制度，制定需要报告审批的手术目录。 查阅相关资料，并抽查近1年3份重大手术病历。 无报告审批制度及手术目录，不得分；应审批而未审批，每份扣0.5分。 3 3.4.1.4.1有手术抗菌药物应用管理制度，预防使用抗菌药物规范。 查阅相关资料，并抽查近1年3份手术病历（不同科室）。 无相关制度，不得分；预防性抗菌药物使用不规范，每份扣0.5分。 3 3.4.1.4.Ⅰ类切口（手术时间≤2小时）手术，预防性抗菌药使用比例≤30%。 抽查近1年10份I类手术归档病历。 预防性抗菌药使用比例＞30%，不得分。 2 3.4.1.5.1 术后首次病程记