肝硬化腹水处理指南解说.pptVIP

2012年AASLD成人肝硬化腹水处理指南 推荐意见基于以下几点： 1、对于该主题全世界近期发表的文献进行正式的回顾和分析 美国内科医师学会评估健康实践和设计实践指南的使用手册 方针政策，包括AASLD在发展和运用实践指南的政策以及美国胃肠病协会关于指南的政策说明 作者对本病的经验 肝硬化是导致死亡的第八大病因 腹水在肝硬化三大并发症中最常见 腹水是导致肝硬化病人住院最常见的并发症 肝硬化腹水患者1年生存率85%，5年生存率56% 1、腹水评估与诊断 对腹水患者有效地治疗取决于正确的病因诊断 约85%腹水患者有肝硬化 移动性浊音（1500ml） 血浆前脑钠肽(proBNP)有助于鉴别心源性腹水与肝源性腹水 心肌病引起的腹水于酒精性肝硬化引起的腹水症状类似 肺动脉高压导致的心衰和腹水伴有颈静脉怒张 1.1 腹腔穿刺术 目的：明确病因、确定有无感染、鉴别是否门脉高压性腹水或其他原因引起的腹水 左下腹为腹腔穿刺首选部位（髂前上棘向头侧2指宽并向腹中线2指处） 1.2 推荐意见 1、对临床新出现明显腹水的住院或门诊患者应进行腹腔穿刺术获取腹水 2、因为出血非常少见（小于1/1000），不推荐在腹穿前常规预防性应用新鲜冰冻血浆或血小板 2、腹水分析 外观 常规 培养 血清腹水白蛋白梯度（SAAG) LDH、葡萄糖 癌胚抗原5ng/ml、碱性磷酸酶240U/L 推荐意见 3、首次腹水实验室检查应包括腹水细胞计数和分类、腹水总蛋白和SAAG 4、如果怀疑腹水感染，则于抗生素使用前应进行床旁血培养瓶（厌氧及需氧）腹水培养 5、其他检测是为了排除可能存在的基础疾病6、检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水检查 3、腹水的治疗 明确腹水的原因是有效治疗腹水的关键 特别强调了病因治疗的重要性 戒酒可逆转酒精性肝硬化的病情（巴氯芬 前3天，5mg，口服，1日3次；以后，10mg，1日3次） 抗病毒治疗可改善失代偿期乙肝肝硬化的病情 3.1 一线治疗 限钠（小于2000mg/d）和口服利尿剂是肝硬化 腹水一线治疗的关键 治疗的目标之一是每天尿钠排泄超过78mmol 一个随机“点”的尿钠浓度大于尿钾浓度具有相同的意义 尿钠/尿钾的比值越高，尿钠排出越多 重度的低钠血症（血钠＜120-125mmol/L）患者应限水，高渗盐纠正低钠血症需慎用 伐坦类药物（抗利尿激素受体拮抗剂）可用于难治性低钠血症的治疗 3.1 一线治疗 常用利尿剂为口服安体舒通和速尿，起始剂量分别为安体舒通100mg和速尿40mg，如体重下降和尿钠排泄不充分，每3-5天按比例（100mg：40mg )同步增加用量，以维持血钾正常，也可根据血钾情况来调整比例。 最大剂量为安体舒通400mg/d，速尿160mg/d 男性乳房发育症患者可用阿米洛利（10-40mg/d）替代安体舒通 静脉注射速尿80mg可区分是否存在利尿剂抵抗（以8小时内尿钠排泄50mmol为介值，但有可能致氮质血症的发生 静脉注射白蛋白有助于改善生存率 3.1 一线治疗 重度腹水患者体重减轻的速度没有限制，一旦外周水肿消退，每天体重减轻最大不超过0.5kg 未控制或复发性肝性脑病，限水后血钠仍＜120mmol/L或血肌酐＞180umol/L者应该终止利尿剂治疗，并考虑二线治疗方案 3.2 二线治疗 动脉血压可以评估肝硬化患者的生存率，抑制血管收缩的药物可降低血压，导致生存率下降，所以，肝硬化腹水患者应避免或者慎用ACEI或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）。若必须使用，需要密切监测患者血压和肾功能。 难治性腹水、低血压、氮质血症患者应停用或者不给予β受体阻滞剂 非甾体类抗炎药物（阿司匹林）能减少肝硬化患者的尿钠排泄并导致氮质血症，应避免使用 3.2 二线治疗 张力性腹水的治疗 单次放腹水5L是安全的，可以同时静脉给予白蛋白（8g/L腹水) 利尿剂敏感者可优先选用利尿剂来减少腹水，同时限制钠盐的摄入 对于尿钠/尿钾比值1或者24小时尿钠排泄78mmol而体重未减少的患者，应更严格地限钠 每天尿钠78mmol的患者应该增加利尿剂的剂量。每2-4周检查 发生腹水者预后较差，应考虑肝移植 推荐意见： 7、酒精性肝病者应戒酒 8、酒精性肝病伴腹水者，可用巴氯芬来减少酒精的摄入 9、肝硬化腹水患者的一线治疗包括限制钠的摄入和应用利尿剂 10、除非血钠125mmol/L,限水并非必须 11、伐坦类药物可改善肝硬化腹水患者的血钠水平。但是基于其价格昂贵、具有潜在风险以及缺乏临床有效证据，目前尚无足够证据作为推荐用药 12、对张力性腹水，可先行治疗性腹腔穿刺术，随后需限钠并口服利尿剂 推荐意见： 13、对利尿剂敏感的患者应优先采用限钠和口服利尿剂治疗，而非连续性腹穿放腹水 14、