ICU护理查房汇总.pptVIP

发病机制 诊断标准 基本条件 海平面，标准大气压，静息状态，呼吸空气 治疗要点 护理诊断与措施 护理诊断与措施 护理诊断与措施 11.16 15:37 P1:焦虑/恐惧：与呼吸困难及陌生的环境有关 I1:向病人及家属宣教病区环境，消除陌生感 I2:主动与病人沟通，耐心倾听病人内心想法 I3:帮助患者及家属了解疾病相关知识 11.17 10:00 O:患者已熟悉环境，焦虑情绪缓解 11.16 15:37 P2:低效型呼吸形态:与气道受阻，缺氧有关 I1:提供安静舒适的病房环境 I2:协助医生进行气管插管接呼吸机辅助通气 I3:遵医嘱予以解痉平喘药物，观察疗效和不良反应 I4:遵医嘱予以雾化吸入Q8H O:11.16 17:00 患者缺氧状况改善，SPO2 98% 11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效:与呼吸道分泌物增多有关 I1:保持呼吸道通畅，吸痰prn I2:指导病人有效咳嗽，咳痰，观察痰液量，色，性状 I3:遵医嘱予以雾化吸入 12.15 17:00 O:患者呼吸平稳 11.16 18:00 P7:舒适度的改变:与各种导管及疾病有关 I1:保持环境及床单位的整洁及舒适 I2:床头摇高15~30度，各关节处于功能位 I3:妥善固定各种导管，告知病人各导管的重要性。 I4:Q2h翻身排背，定时活动患者肢体及关节 12.16 18:00 O:各种导管妥善固定，患者无不舒适主诉 11.21 11:19 P8:有感染的危险:与营养不良及患有多种慢性疾病有关 I1:严格执行无菌操作 I2:密切观察病情变化，关注血化验结果 I3:做好尿管护理，防止泌尿系统相关感染 I4:积极治疗原发病，遵医嘱合理使用抗生素 12.15 11:18 O:患者体温及白细胞计数正常 11.21 08:00 P9:有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床以及排泄物刺激有关 I1:保持床单位的清洁干燥，无渣屑 I2:做好皮肤护理，及时清理排泄物及分泌物，减少皮肤不良刺激 I3:使用气垫床，做到五勤，翻身时避免拖拉硬拽 I4:加强营养 12.16 16:00 O:患者皮肤完整 12.05 15:33 P10:营养失调:低于机体需要量(总蛋白49.1g/L) I1:遵医嘱予以输注白蛋白 I2:给予肠内,肠外营养支持 I3:定期监测营养状况 12.16 16:00 O:患者营养状况良好 12.05 15:33 P11:活动无耐力:与疾病及营养失调有关 I1:加强床边巡视，随时为病人解决日常生活需求 I2:嘱其加强休息，保持情绪稳定 I3:鼓励患者适当进行床上活动 I4:加强患者的营养支持 12.10 10:00 O:患者可适度床上活动 12.06 08:00 P12:有发生废用综合症的危险:与长期卧床有关 I1做好患者的生活护理 I2定期按摩并协助患者活动肢体 I3取合适卧位，保持关节处于功能位，定期活动关节 I4予以心理护理，鼓励患者自主的进行合理床上活动 12.16 16:00 O:患者未发生废用综合症 12.14 13:00 P13:有引流低效的可能，与放置腹腔引流管有关 I1:妥善固定，做好管道标识 I2:保持引流的有效性及引流管通畅 I3:观察记录引流量，色，性状 I4:严格床前交接班 I5:严格无菌操作，定期更换 12.16 17:00 O:引流管在位，引流畅通 健康教育 生活指导 劝告吸烟病人戒烟，避免吸入刺激性气体；改进膳食，增进营养，提高机体抵抗力。 疾病知识指导 向病人及家属介绍疾病发生、发展与治疗、护理过程，与其共同制定长期防治计划。指导病人和家属学会合理家庭氧疗的方法以及注意事项。  疾病预防指导 指导病人呼吸功能锻炼和耐寒锻炼，如缩唇呼吸、腹式呼吸及冷水洗脸，教会病人有效咳嗽、咳痰  11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变:呼吸机辅助呼吸 I1:遵医嘱调节呼吸机相关参数 I2:定期复查血气，胸片 I3:每周按时更换呼吸机管路，做好清洁消毒措施 I4:做好气道加温湿化 11.16 15:50 P3:呼吸模式的改变 11.16 15:40 P4:排尿方式的改变:与保留导尿有关 I1:妥善固定，保持尿管通畅 I2:做好管道标识，观察量，色，性状 I3:会阴擦洗Bid，每周更换集尿袋，及时倾倒尿液 I4:尿袋不得高于耻骨联合面，防止感染 I5:指导进行膀胱功能锻炼 11.16 15:40 P4:排尿方式的改变 11.16 16:00 P5:清理呼吸道低效 11.16 15:49 P6:有导管滑脱的可能：与颈内静脉置管有关 I1:妥善固定，做好管道标识 I2:严格无菌操作，定期更换导管敷贴