2012脓毒症指南1综述.ppt

* 2008 2012 建议将进一步的诊疗计划与病人及 家属进行讨论，包括可能的预后与 治疗的理想目标（1D) 应根据文化、经济层次尽早与家属 沟通终止治疗的相关事宜。 同前 i 支持限度的考虑 2012严重脓毒症和脓毒症休克  治疗指南 * 第一部分 严重脓毒症的管理 A 初始复苏 F 血管加压类药物 B 诊断 C 抗生素治疗 D 感染源控制 E 液体疗法 I rhAPC J 血制品管理 H 皮质类固醇 G 正性肌力药物治疗 * 第二部分 严重脓毒症的支持治疗 a 机械通气（ARDS/ALI) f DVT的预防 b 镇静、镇痛和 神经肌肉阻滞 c 血糖控制 d 肾脏替代治疗 e 碳酸氢盐治疗 i 支持限度的考虑 h SDD/SOD g 应激性溃疡的防治 * 2008 2012 CVP 8-12mmHg(MV12-15mmHg) Septic shock bundle(6h) Sepsis resucitation bundle(3h) A 初始复苏 6h EGDT (hypotension or Lac4mmol/L) MAP≥65mmHg 尿量≥0.5ml/kg.h ScvO2≥70%或SvO2≥65% 目标同2008 主要为Bundle更新 CVP达标而ScvO2未达标，则输注RBC使Hct≥30％ 和/或多巴酚丁胺（最大可达20μg/kg/min） 1、测定血乳酸 2、应用抗生素前获得培养标本 3、1h内广谱抗生素使用 4、低血压和/或Lac4mmol/L时，1h内启动液体复苏，补液量为30ml/kg晶体液 1、初始液体复苏后仍存在低血压者应用缩血管药物维持MAP65mmHg 2、仍持续动脉低血压者，和/或Lac4mmol/L者，达到CVP ≥8mmHg和ScvO2 ≥70% * 解读： 强调乳酸的测定和达标（4mmol/L） 关于输注浓缩红细胞有较多新的研究提出不同观点： 虽然RBC提高了ScvO2 但是：a、输注红细胞诱发ARDS/MSOF b、库存红细胞阻碍微循环 c、库存红细胞释放O2能力下降 * 2008 2012 Sepsis/severe sepsis/ septic shock定义 及时的影像学检查（包括床边超 声）、病原学标本的采集 抗生素前至少2份血培养：1份外 周血，1份中心静脉导管（48h） 1,3beta-D-葡聚糖（G试验） 半乳甘露聚糖（GM试验） 甘露聚糖抗体检测 不能因为血培养而延误抗生素的 使用（45min内完成送检） B 诊断 * 解读：定义无变化 脓毒症 Sepsis： 感染+SIRS 严重脓毒症(Severe Sepsis)：脓毒症+下列情况 急性器官功能不全 低灌注或低血压包括乳酸性酸中毒、少尿 急性意识状态改变 脓毒性休克 脓毒症诱导的低血压 适当补液不能使之回升，同时伴有灌注异常 需要血管活性药维持血压 * 2008 2012 疗程一般为7-10天（经验性联合治 疗不超过3-5天，获得病原微生物 证据后降阶梯，转为单一治疗） 1种或更多药物进行经验性治疗 诊断后1h之内应用抗生素 1,3beta-D-葡聚糖（G试验）/GM 试验/甘露聚糖抗体检测 C 抗生素治疗 不建议将PCT作为诊断重症感染的 指标。降钙素原降低可以作为经验 性抗生素治疗过程中的停药依据。 抗病毒治疗越早越好，通过PCR或 病毒培养获得证据 新 增 * 点评： 侵袭性真菌感染的诊断与治疗存在浓浓的商业气息与痕迹，因此随着检验技术的进步，1,3 β-D葡聚糖、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体作为深部真菌感染的診断手段被強调，而不是一味地“预防、抢先”等等，可能会让临床抗真菌药物的使用更加慎重。 * 2008 2012 及时去除可能引起感染的血管内 工具 SAP：待能明确划分正常和坏死 组织后进行干预 脓肿：经皮引流优于外科引流 需要紧急处理的特定解剖学感染 要及时（6h内）作出诊断：坏死 性筋膜炎、弥漫性腹膜炎、胆管 炎、肠梗阻等 必要时应该在诊断后12小时内行外 科引流以控制感染源 D 感染源控制 下面二条无变化 * 2008 2012 并持续补液直到血流动力学得到改 善（MAP、心率、尿量）或CVP/ PAWP增加而血流动力学无改善时 液体冲击疗法：30min内1000ml晶 体液或300-500ml胶体 天然/人工胶体或晶体液均可用于 液体复苏。 无证据哪种液体更优越(1B) 血流动力学改善依据：动态（PPV、 SVV…),静态（CVP、MAP、心率） 以晶体液≥ 1000ml开始（最初4-6h 至少30ml/kg） 首选晶体液进行初始液体复苏（1A)， Septic sh