CKD患者的矿物质和骨代谢性紊乱临床实践指南课程.ppt

概 念 CKD-mineral and bone disorder （CKD－MBD) 取代renal osteodystrophy renal bone disease 随着透析技术的普及和发展，极大的延长了终末期肾脏病患者的生命，但随之而来的一系列远期并发症，严重影响患者的生活及生存质量。 许多国家制定了指导意见，其中以美国肾脏病基金会（NKF）制定的K/DOQI最为权威。 2003年成立了Kidney Disease Improving Global Outcomes (KDIGO)在K/DOQI资源共享的基础上制定全球性的指导意见。 K/DOQI Clinical Practice Guidelineson Bone Metabolism and Diseasein Chronic Kidney Disease Published October 2003 由美国国家肾脏基金会编写 本指南针对的是18岁以上的成年慢性肾脏病的病人 发表于2003年American Journal of Kidney Diseases杂志 针对儿童和青少年的指南于2005年发表 背景 制定指南的必要性 1.CKD早期即可引起矿物质代谢紊乱及骨病，并贯穿于肾功能下降的整个过程。 2.大量的证据显示CKD的矿物质及骨代谢异常与死亡率的增加成正相关。 3.软组织钙化的长期作用引起病人和医生的重视。 4.高磷血症与死亡率的增加成正相关 CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率 Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38. 骨病的发病机制 软组织钙化 CKD4和5期病人软组织钙化的易感因素 血管钙化 透析1年和8年血管钙化的发生率由27％上升到83％。可累及任何动脉，使血透的动静脉内瘘成型术和肾移植术发生困难. 内脏钙化 心、肺、骨骼肌、肾均可发生，不易被影像学发现，但可被 mTc－MIBI或电子束CT (EBCT)发现。 心脏钙化可导致心力衰竭，心律失常，瓣膜钙化也不少见；肺钙化出现肺功能受损，严重的肺弥漫钙化，可引起肺动脉高压和右心室肥厚。 心肺钙化是透析病人死亡的主要危险因素。 皮肤钙化 出现皮肤溃疡和组织坏死 内容 指南1 钙磷代谢的评估 指南2 慢性肾脏病相关的骨病的评价 指南3 血清磷水平的评价 指南4 慢性肾脏病病人饮食中磷的限制 指南5 慢性肾脏病病人磷结合剂的应用 指南6 血清钙和钙磷乘积 指南7 维生素D缺乏的预防和治疗 指南8 慢性肾脏病病人维生素D的治疗 指南9 透析液钙离子的浓度 内容 指南10 β2微球蛋白相关淀粉样变性 指南11 铝的超负荷和中毒 指南12 铝中毒的治疗 指南13 慢性肾脏病病人骨病的治疗 指南14 甲状旁腺切除术在慢性肾脏病病人中的应用 指南15 代谢性酸中毒 指南16 肾移植后的骨病 血iPTH水平与死亡率 不同类型的磷结合剂的比较 CKD 1,25(OH)2D降低PTH mRNA 水平 给予大鼠1,25(OH)2D ， PTH mRNA 水平下降。 由于Vitamin D3不仅使PTH下降还可增加钙磷乘积增加了血管钙化的危险，因此只有病人校正了的总钙水平2.37mmol/l及血磷1.49mmol/l时才可使用 一、对肾性骨病的重新定义 通常用肾性骨病(renal osteodystrophy or renal bone disease)来定义慢性肾脏病所并发的骨形态学的异常。 骨病是由矿物质代谢异常引起的，而矿物质代谢异常还可引起异位钙化，骨病和软组织的异位钙化，并不是孤立的，而是与CKD所引起的矿物质代谢紊乱密切相关的。 因此2005年9月在西班牙马德里召开的KDIGO Controversies Conference on‘Definition,Evaluation, and Classification of Renal osteodystrophy ’。建议用CKD矿物质和骨代谢性紊乱（CKD-mineral and bone disorder or CKD-MBD） 取代肾性骨病（renal osteodystrophy or renal bone disease）。 CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有： 1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。 2.骨的转换、矿化、容量、强度的异常。 3.血管或其他软组织的钙化。 二、根据实验室血清标记物的异常(L)、骨