行政诉讼声请回复原状状(起诉期间回复原状).doc

行政訴訟聲請回復原狀狀(起訴期間回復原狀) 案號 年度　　　字第　　　　　號 承辦股別 訴訟標的 金額或價額 新臺幣 元 稱謂 姓名或名稱 依序填寫：國民身分證統一編號或營利事業統一編號、性別、出生年月日、職業、住居所、就業處所、公務所、事務所或營業所、郵遞區號、電話、傳真、電子郵件位址、指定送達代收人及其送達處所。 聲請人 （即原告） ○○○ 國民身分證統一編號（或營利事業統一編號）： 性別：男／女　　生日：　　　　　職業： 住： 郵遞區號：　　　　　電話： 傳真： 電子郵件位址： 送達代收人： 送達處所： 一、聲請人與被告○○○機關間○○○事件，聲請人在民國○○年○月○ 日收到訴願決定書，本來應在法定的二個月內提起撤銷訴訟。但是， 聲請人在○月○日突然得了○○重病，連續在○○醫院住院○個月， 一直到○月○日才出院，住院期間聲請人不能自己處理事務，又因 為沒有親戚朋友，可以幫聲請人寄起訴狀或委任訴訟代理人起訴 （說明：必須因天災或其他不應歸責於聲請人的事由），造成聲請人 無法寄出起訴狀，因此而遲誤了起訴期間。依行政訴訟法第91條第1 項的規定，可以向法院聲請回復原狀。 二、現在聲請人向　貴院提出回復原狀的聲請，在前面所提康復出院的一 個月以內，遲誤起訴期間又沒有超過三年，茲檢附○○醫院診斷證明 書乙件（說明：請釋明遲誤期間的原因及消滅時期）及起訴狀（說明： 因遲誤起訴期間而聲請回復原狀，應同時補行起訴），請　貴院准許 回復原狀。 　　此　致 ○○高等行政法院　公鑒 證物名稱 及件數 ○○醫院診斷證明書乙件。 ……。 中華民國　　　年　　　月　　　日 具狀人　　　　 　　　　簽名蓋章 撰狀人　　　　 　　　　簽名蓋章 行政訴訟聲請回復原狀狀(起訴期間回復原狀) 法院訴訟輔導科書狀參考範例 8-018-046 8-018-045