重度烧伤病人护理查房汇总.pptx

护理查房重度烧伤患者护理（急诊ICU）病史汇报患者，男性，36岁，因“爆炸受伤致全身重度烧伤伴呼吸困难4.5小时”，全身Ⅲ度烧伤93%、Ⅱ度烧伤2%，在昆山当地医院予液体复苏后转入我科。入科后予完善ICU常规辅助检查，敷料覆盖创面，镇痛镇静，行气管切开接呼吸机辅助机械通气治疗，开放中心静脉通路快速补液抗休克，予有创动脉置管行连续心排量监测指导液体复苏，小剂量去甲肾上腺素维持血压，行保留导尿，监测出入量、尿量。08-03起患者间断行8次手术，分别为皮肤切开减张手术、双下肢切痂、双上肢切痂植皮、四肢扩创、双眼睑外翻重建术等；08-07放置空肠管，开放肠内营养；08-31起患者持续高热，热峰41.4℃，导管血培养为肺克、痰培养为洋葱伯克杆菌，创面培养为鲍曼不动杆菌，给予更换深静脉导管，积极清创、换药、抗感染治疗等，感染逐渐得到控制；10-02再次出现高热，白细胞有下降趋势，予调整抗生素，加强创面处理后，10-13感染指标下降，体温逐渐恢复正常；09-23起患者感觉腹胀明显，腹内压最高23cmH2O，予调节肠道菌群，反复通便、灌肠、及针灸治疗后好转；10-16行“扩创+自体皮取植+双眼睑外翻重建术”，烧伤创面肉芽生长新鲜良好，下肢及臀部创面愈合中，弹力绷带包裹覆盖中,创面覆盖率100%，四肢关节植皮术后呈不同程度瘢痕粘连导致关节活动度受限，给予床边关节松动治疗，以缓解关节及肌肉进一步挛缩，同时给予穿压力衣，减少增生性疤痕。10-20患者生命体征平稳，内环境稳定，氧合指数大于400，拔除气切套管予鼻导管给氧，拔除空肠管经口进食；目前患者情绪稳定，能下床活动，右手指间关节粘连，活动欠灵活，可经左手进食。于12-04转入烧伤科病房进一步治疗。2014-08-021.护理诊断:生命体征的改变：与大面积烧伤，低血容量休克有关护理目标：患者住院期间生命体征得到严密监护，病情变化时能够及时发现并得到有效处理。循证原因：烧伤后由于创面外露和毛细血管的炎性扩张、通透性增加等因素，使体液渗出迅速发生。当烧伤面积较大，人体不足以代偿迅速发生的体液丧失时，则发生休克，伴有代谢性的酸中毒。及早进行补液治疗，迅速恢复循环血量是防治烧伤休克的主要措施。【1】护理措施：1.严密监测患者生命体征、神志、瞳孔有异常变化及时汇报医师，配合抢救。2.保持病室清洁干燥，经常开窗通风。保持病室温度为28—32度，湿度为50%—60%。3.持续监测体温变化，出现低体温及低体温倾向时，使用红外辐射台为患者保暖，必要时使用加温输液。4.建立中心静脉通路并保持通畅，遵医嘱及时正确给药，先快后慢、先晶后胶、先盐后糖、交替输入。对于特殊药物，如血管活性药物使用微量输注泵，使药物均匀持续的输入体内，避免药物浓度波动过大。5.持续心排量监测，q8h协助医师矫正，并根据结果制定治疗方案。 6.翻身前评估患者病情，病情平稳的情况下再行翻身，翻身过程中及翻身后密切监测患者生命体征。7.全面了解24小时输液计划的总量，每班合理安排补液量，保证尿量每小时大于50ml，准确记录24小时出入液量，如有出入量不平衡及时汇报医师处理。8.准确留取各种标本，及时追回报告并汇报医师协助处理。护理评价2014-10-20患者生命体征平稳，停有创监护。 2014-08-022护理诊断:气体交换受损：与大面积烧伤结痂以及气道灼伤有关护理目标:患者住院期间呼吸道通畅，可以维持正常通气，满足机体需氧量。循证原因:维持良好的呼吸功能是防治烧伤休克的重要措施，主要是保持呼吸道通畅。头颈部深度烧伤水肿或吸入性损伤发生呼吸困难时，应及时实行气管切开。如有缺氧则应给氧，严重者可用呼吸机辅助呼吸。【2】护理措施:1.协助医师及时行切痂减压，术后观察伤口渗血。2.每班评估气切绳松紧度及外露刻度，根据患者的颈围及时调整。翻身时注意保护人工气道。3.正确掌握呼吸机使用方法，注意监测呼吸，脉氧情况，检查呼吸机管道是否连接紧密，报警时及时查找原因。4.监测患者潮气量及气道压力。如有异常及时汇报，根据血气及时调整呼吸机参数。5．Q4h测气囊压力，使之维持在25~30cmH2O。6.患者翻身、换药时放松管道支架，避免牵拉，防止导管脱出，发生意外。7.及时添加湿化水并及时倾倒冷凝水，每周更换呼吸机管道，如有污染及时更换。8.掌握吸痰指征，及时吸痰，注意无菌操作，观察痰液性状，防止气管坏死组织、痰液阻塞气道。9.协助医师床边纤支镜检查及吸痰。了解气道粘膜损伤情况，吸痰压力控制在200mmHg以内，防止气道损伤。10.每日洗必泰口腔护理6次，保持口腔粘膜完整。11.床边备简易呼吸气囊，做好应急准备。护理评价2014-10-20患者气道通畅，呼吸平稳，氧合指数400，拔除气切套管。2014-08-023.护理诊断：疼痛与大面积烧伤，换药、翻身