小儿腹泻的鉴别诊断分析.ppt

小儿迁延性、慢性腹泻病 小儿迁、慢性腹泻的病因复杂，包括感染、过敏、先天性酶缺陷、免疫缺陷、药物因素、先天畸形等。 对于大多数非HIV流行地区的患儿，慢性腹泻患者往往在2个月内有过急性腹泻史，急性肠道感染是引起腹泻迁延的主要原因。 在HIV感染流行地区，慢性胃肠道感染(如隐孢子虫感染)是重要的病因。 临床上对于缺乏感染证据的迁、慢性腹泻患者，应查找其他与慢性腹泻相关的病因，如蛋白过敏、继发性双糖(乳糖)不耐受等。 小儿迁延性、慢性腹泻病 国内外的研究表明肠道感染后腹泻迁延最重要的原因是营养不良。 锌缺乏、非母乳喂养、男孩、肠致病性大肠杆菌和肠黏性大肠杆菌或空肠弯曲茵感染以及有宫内发育不良史是迁、慢性腹泻的危险因素。 机体的免疫状态也是重要的因素，迟发性变态反应者、原发性免疫缺陷症或严重HIV感染儿童易发生迁、慢性腹泻。 小儿腹泻病的诊断与治疗 腹泻病是一组多病因、多因素引起的疾病，长期以来危害着人类尤其是小儿的健康。在许多发展中国家，腹泻病是小儿死亡的第一原因；在我国，小儿腹泻病属第二位常见多发病。 据有关资料分析，5岁以下儿童腹泻病的年发病率为201％ ，平均每年每个儿童发病2次，其中死亡率为0．51％ 。因此小儿腹泻病仍然是我国儿童重点防治的疾病之一。 病因 内在因素 感染因素 非感染因素 内在因素 消化系统发育不成熟 胃酸和消化酶分泌少且酶活力低 生长发育迅速所需营养物质多 水代谢旺盛而对缺水耐受力差 肠壁结构较薄，容易发生过敏和感染 消化系统防御功能较差 胃酸低，胃排空快，对细菌杀灭能力较弱 免疫功能不完善，容易发生细菌和病毒感染 正常肠道菌不建全或抗生素致菌群失调 人工喂养儿，其防御功能更差 感染因素 肠道内感染 病毒感染：轮状病毒、肠道腺病毒、肠道病毒等 细菌感染：最多见的是大肠杆菌和空肠弯曲菌感染 原虫感染 真菌感染 肠道外感染 有时也可产生腹泻症状，可由于发热、感染原释放的毒素、抗生素治疗、直肠局部激惹作用而并发腹泻。有时病原体（主要是病毒）可同时感染肠道 非感染因素 饮食(食饵性) 喂养不当是引起腹泻的主要原因之一，多见于人工喂养 吸收不良 乳糖不耐受症、糖原性腹泻、原发性肠吸收不良等 过敏性腹泻 牛奶蛋白过敏 其他 气候的突然改变、精神因素等引起植物神经功能紊乱，使肠消化腺分泌及运动机能失调，而致腹泻 发病机制 渗透性腹泻 分泌性腹泻 渗出性腹泻 肠道运动功能异常腹泻 渗透性腹泻 肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质 摄入吸收不良性溶质：如盐类泻药 摄入不易消化的食物：如乳糖酶缺乏者进食乳糖后 黏膜转运机制失效：葡萄糖一半乳糖吸收不良者 吸收不良性溶质可引起肠腔内渗透压升高，导致水积聚在肠腔，引起腹泻 渗透性腹泻 特点 禁食48h后即可停止或减少腹泻 大便量1L／d 肠腔内渗透压增高，超过血浆渗透压 粪便酸度增高，pH=5．0，粪便电解质含量不高，但双糖含量明显增高 分泌性腹泻 肠道分泌过多，超过肠道吸收能力时产生的腹泻。引起分泌增加的因素有： 细菌产生肠毒素：耐热、不耐热毒素 内源性活性肽和促肠分泌的物质 内源性或外源性导泻物质 引流障碍和交换机制缺陷 分泌性腹泻 特点： 禁食48h后腹泻不能缓解 大便呈大量水样 1L／d 粪便中含有大量电解质，肠腔内渗透压接近血浆渗透压 粪便pH偏碱(PH 7) 渗出性腹泻 感染性腹泻 病原体吸附在肠黏膜表面，通过产生毒素引起肠黏膜上皮细胞坏死 病原体侵入黏膜并产生毒素，共同引起肠黏膜变性、坏死 炎性细胞释放炎性介质。 非感染性腹泻 非感染因素引起肠黏膜损害、渗出。 肠道运动功能异常腹泻 肠道排空加速，吸收不全引起的腹泻 诊断 诊断依据 大便性状改变，呈稀便、水样便、黏脓便或脓血便 大便次数比平时增多 诊断 病程分类 急性腹泻：病程在2周以内 迁延性腹泻：病程在2周至2个月以内 慢性腹泻：病程在2个月以上 诊断 病情分类 轻型：无脱水，无中毒症状，肠道症状轻 中型: 有些脱水或有轻度中毒症状 重型：重度脱水或有明显的中毒症状，肠道症状重 诊断 病因分类 感染性腹泻：病毒感染，细菌感染，原虫感染，真菌感染 非感染性腹泻：食饵性腹泻，吸收不良因素，过敏性腹泻，其他腹泻 诊断 临床诊断 根据腹泻病程、大便性状、大便肉眼镜检所见、发病季节、发病年龄及流行情况，估计最可能的诊断 急性水样便腹泻，多为轮状病毒或产毒素性细菌感染。小儿尤其是2岁以内婴幼儿，发生在秋冬季节，以轮状病毒肠炎可能性大。发生在夏季以产肠毒素性大肠杆菌（ETEC）肠炎可能性大 诊断 临床诊断 水样便或米汤样便，腹泻不止伴有呕吐，迅速出现严重脱水，要考虑霍乱 病人粪便为粘脓或脓血便，要考虑为细菌性痢疾。如血多脓少，呈果酱样，多为阿米巴痢疾。此外，应考