13心律失常的非药物治疗论述.ppt

心 律 失 常非 药 物 治 疗现 状 河北医科大学附属以岭医院 冯书文 心律失常的治疗 针对病因去除病因 针对机制消除机制 针对后果改善后果 以一种较好状态代替前一种有危害状态 心律失常非药物治疗的历史回顾（1） 1929 Lidwill 人工心脏起搏 1946 Hecht 心内电图 1947 Beck 除颤 1958 Furman 心内刺激 1958 Senning 植入性起搏器 1967 Durrer，Coumel 程序刺激 1968 Ryan 抗心动过速起搏 1968 Cobb（文献多提Sealy） 外科治疗旁路 1969 Scherlag 导管记录人体His电位 1972 Wellens 室速的程序刺激 1979 Josephson 外科治疗室速 1980 Mirowski ICD 心律失常非药物治疗的历史回顾（2） Scheinman（1981） 1982 Gallagher，导管消融希氏束 1982 Cox 外科治疗双径 1983 Weber 导管消融旁路 1983 Hartzler 导管消融室速 1985 Guiraudon 房颤走廊手术 1987 Saoudi 导管消融房扑 1989 Cox房颤迷宫手术 1987 Budde临床射频消融 1997 Haissaguerre 肺静脉局灶消融 2000 Pappone 环肺静脉消融 室颤，是心室出现多灶性局部兴奋的结果，致使心脏完全失去排血功能，心电图表现为：QRS——T波群完全消失，出现大小不等，极不匀齐（形状、宽度、频率均不规则）的或大（粗）或小（细）的低小波，频率200---500次/分。 室颤发生后，部分心室肌已经复极，另一部分心室肌仍处于不应期，心室肌所处的激动位相是不平衡、不协调的，因此，任何时候（时间）高压强电流通过心脏，都足以使全部心肌纤维同时除极。异位心律暂时消失，中断折返，环行、反复等机制，有利于自律性最高的窦房结恢复其主导地位，这称为非同步电除颤，尤其适用于事先未诊断有器质性心脏病者，急性心肌梗死患者发生的室颤。 对于正常心肌，交流电电压在65伏特以上即有危险，50----60赫兹的交流电，极易落于心动周期中相对不应期的积激期，诱发心室纤颤，直流电电压低于380伏特以下时很少有损伤，所以目前多用直流电除颤。 直流电除颤 主要部件是一个大电容器即蓄电池，可贮存电能，一需要时经适当电路放电。电容器贮存电子的最大数量取决于其容量，而容量又取决于导体板的面积，导体板之间空隙和导体板间作为介质所使用的材料。用电源给电容器的两块导体极充电，可以在几秒内积聚电荷，也可以在几秒内释放电荷，即提供能量。 直流电除颤器释放的能量，通常以焦耳衡量。 焦耳 电压（伏特）电流（安培）时间（秒） 电压（伏特）电流（安培） 功率（瓦） 因此，习惯上又称为焦耳为瓦.秒。 1焦耳就是一瓦电一秒所提供的能量。 直流除颤器贮存的能量多少可由显示屏上读出，可根据需要快速充电，选择焦耳数，脉冲宽度通常为2.5---3毫秒，是由于电路确定的，操作时不需选择，且不可变。 一般放电后约7秒内能再充电，再行电击。 直流除颤器内有一内负电荷电阻，关闭电源后，电容器内的电荷在数秒内可自动消散，为一安全装置。 室颤技术操作 除颤电极不分正负，放置在心脏长轴两端，目的：使通过心脏的电流最大。 电极放置位置：胸骨右侧锁骨下方——左腋前线、心尖下方 左心前区——背部左肩胛下区 胸骨上切迹处——左腋前线 开胸条件下：电极直接放在心肌上。 具体步骤 1. 电极表面涂以导电糊，以10---12kg将电极压于胸前壁上。 2. 除颤器充电。 3.按下开关，电击 注意事项 1. 电击极与皮肤的接触应紧密，否则电阻大，可灼伤皮肤或电击无效。 2. 两电极间距应 10cm，电极之间的皮肤必须擦干，否则电流将通过皮肤而不流经心脏，两电极间不应有导电糊相连，否则会致电流短路，不通过心脏。 3. 电击时仅能握电击柄，切不可接触病人或病床，同时应暂时断开提携式电池启动的起搏器。但直流电击一般不损坏埋藏的起搏器。 4.用后仔细擦净电极 电除颤在临床实际工作中的应用 心室纤颤一旦出现，自行转复者极少，除颤是决定性的治疗。除颤有两种方法：电击除颤；药物除颤。一般来说，药物除颤疗效差，效果不确切，首选电除颤。 1.除颤进行越早，效果越好，室颤发生后一分钟内除颤，疗效最好，两分钟以上这除颤，只有三分之一的病人能复苏。由于心搏骤停的直接原因最多见的是室颤（80—90％），所以有人主张盲目除颤，即一经判定为心脏骤停，立即除颤，但有的学者不同意这样做，理由是：虽然心室停搏和电机械分离属于少数导致心脏骤停的直接原因，除颤对这类病人并无好处，反而损伤心肌，故应尽快明确是否室颤。 2.如