癌病-肝癌肝阴亏虚证论述.doc

入院记录 姓 名：黄晓红 出 生 地：贵州省 性 别：女 婚 况：已婚 年 龄：63岁 入院时间：2014-06-28 09:06 民 族：汉族 病史采集时间：2014-06-28 11:01 职 业：其它人员 病史陈述者：患者本人 发病节气：夏至 主诉：胁肋疼痛伴气短、食少20天 现病史：20天前患者无明显诱因出现胁肋疼痛，偶有腹部胀痛，伴气短、食少、口干、五心烦热、头晕目眩，无明显头痛，无明显恶心呕吐，无明显心悸、胸闷，无呕血及黑便等，今为求中西医结合诊治就诊于我院，门诊以“癌病”收入我科。入院症见：胁肋疼痛、腹胀、消瘦、气短、食少、口干、五心烦热、头晕目眩、精神倦怠懒言、少寐多梦、大小便如常。 既往史：平素身体差。患有20+年“高血压病”史，最高血压180/100mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片10mgBid,酒石酸美托洛尔片12.5mg Bid降压，血压控制可。有10+年“2型糖尿病”史，现予诺和灵30R降糖，血糖控制尚可。4+年因“肝癌晚期”在外院行“肝癌根治术”，随后行化疗，此后病情基本平稳。否认心脏病，否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。 外伤手术输血史： 于2010-01-20行肝癌根治术 。 无外伤史 。 无输血史 。 药物食物过敏史：对“复方氨基比林注射液”过敏。 个人史： 无烟酒嗜好史 。 月经史： 婚姻生育史： 23岁结婚 , 配偶身体健康 。 家族史： 家族中无类似病史患者 。 无遗传倾向疾患 。 其他：无特殊。 体 格 检 查 T:36.4 ℃ P:90次/分 R:18次/分 BP:118/78mmHg 一般情况：神志：清楚 精神：精神萎靡不振 营养：欠佳 体位：自主 体查：合作 步态：扶入病房 其它：无特殊。 皮肤粘膜：正常,褥疮：无,浅表淋巴结：未触及肿大。 舌苔脉象：舌质：暗红 舌体：正常 苔：无苔 脉象：弦细。 头颅五官： 头颅大小正常 ， 无畸形 ， 瞳孔正常大小 ， 对光反应存在 ， 听力正常 ， 口唇无发绀 ， 扁桃体无肿大 。 颈： 颈动脉无异常搏动及杂音 。 甲状腺： 甲状腺无肿大 。 其他：无特殊。 胸部： 胸壁静脉无怒张 。 腹部：腹部平软，可见一3x12cm手术疤痕，右上腹轻压痛，肝脾肋下未闻及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-）。 脊柱四肢： 脊柱无畸形 ， 脊柱两侧肌肉无紧张、压痛 ， 正常 。 肛门外生殖器：未查。 神经系统：：神清语晰，对答切题，记忆力、计算力、定向力正常，颈阻（-），颅神经（-）。四肢肌力、肌张力正常，双侧腱反射对称正常，双侧深浅感觉存在，共济运动完成可，病理征未引出。 专科检查：腹部平软，，未见肠型、蠕动波及疝，可见一3x12cm手术疤痕，右上腹轻压痛，肝脾肋下未闻及，墨菲氏征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。 辅助检查：暂缺。 初步诊断： 中医疾病诊断：癌病-肝癌 中医症候诊断：肝阴亏虚证 西医诊断：1.肝癌晚期术后及化疗后 2.高血压病（3级极高危） 3.2型糖尿病 2014-06-28 10:38 首次病程记录 患者黄晓红，女，63岁，其它人员，住遵义市上海路，因“胁肋疼痛伴气短、食少20天”于2014-06-28 09:06入院。 一、病例特点： 主诉：胁肋疼痛伴气短、食少20天 入院症见：胁肋疼痛、腹胀、消瘦、气短、食少、口干、五心烦热、头晕目眩、精神倦怠懒言、少寐多梦、大小便如常。 既往史及其他：平素身体差。患有20+年“高血压病”史，最高血压180/100mmHg，平素规律服用硝苯地平缓释片10mgBid,酒石酸美托洛尔片12.5mg Bid降压，血压控制可。有10+年“2型糖尿病”史，现予诺和灵30R降糖，血糖控制尚可。4+年因“肝癌晚期”在外院行“肝癌根治术”，随后行化疗，此后病情基本平稳;有2+年“胃溃疡”史。否认心脏病，否认肝炎，否认伤寒病史。否认中毒史。出生原籍，未到过疫区已婚,育2子1女，配偶及子女皆体健。无家族病史及遗传病史。 体格检查：T:36.4 ℃ P:90次/分 R:18次/分 BP:118/78mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，扶入病房，查体合作。全身皮肤黏膜正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。舌质暗红，舌体正常，无苔,脉弦细。 头颅五官无畸形，巩膜无黄染，瞳孔形状直径左2.5mm、右2.5mm，对光反射灵敏，耳鼻无畸形，口唇正常，咽无充血,脓点无，扁桃体正常。颈软，气管居中，甲状腺不大，头颅五官正常，胸廓对称正常，胸式呼吸正常，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率 78次/分 ，节律规则，心音正常。脊柱弯度正常，无畸形，各椎体及肋脊角无压痛及叩击痛，四肢无畸形。无杵状指