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ST段抬高心肌梗死:诊断,治疗和指南解读ST-segment Elevation Myocardial Infarction:Diagnosis, Management and Guidline 中国医学科学院 中国协和医科大学 心血管病研究所 阜外心血管病医院 Cardiovascular Institute and Fu-wai Hospital, CAMS PUMC 杨跃进 Yuejin Yang MD 心血管病诊治新进展高级研修班 2007-6-13~17，北京 急性冠脉综合症（ACS） 心源性猝死（SCD） ST段抬高型急性心肌梗死（STEMI） 非ST段抬高型急性心肌梗死（NSTEMI） 不稳定型心绞痛（UA） Pathophysiology of Acute Coronary Syndrome ST抬高型急性心肌梗塞（STEMI）的诊断 STAMI:指因斑块 破裂, 冠脉血栓闭塞,致急性心肌坏死 及时正确诊断最重要 国际诊断标准：2/3条件 典型的临床表现 ECG动态演变 有任何2个均可确诊 心肌酶异常? 临床表现: 持续胸痛30 ’,伴出汗、恶心呕吐、面色苍白， 含NTG 1-2＃不缓解; ECG: 前壁、下后壁导联ST?或CLBBB,即可确诊。 临床上: 酶学结果最次要,诊断不及时. 只有症状或ECG不典型时，方有参考价值。 AMI的特殊表现 以心衰肺水肿为首发表现－大缺血，小梗死 以晕厥为首发表现－ AVB伴大汗、面色苍白、HR30－40bpm,见于心肌梗死初起. 以心源性休克为首发表现－AVB伴BP ? 、HR? 以上腹痛为首发表现－ 伴恶心、呕吐、大汗淋漓 AMI的鉴别诊断 主动脉夹层动脉瘤－胸痛剧烈，无ECG变化 心绞痛－胸痛30 ’ 急性肺栓塞－ECG SI QIII TIII 气胸－CXR可鉴别 心包炎、心肌炎－ECG广泛ST上抬 急腹症－有腹部体征，ECG无变化 AMI治疗:急救目标 AMI的两大死因：心律失常（如Vf）和泵衰竭 （心衰和休克）； 过去30年来，AMI治疗 进展和巨大: CCU的建立: 除颤、心电和血液动力学监测, 药物: ?-B、硝酸酯、抗血小板制剂和ACEI， 再灌注治疗: 巨大突破,溶栓和PCI； 30天病死率:CCU前期30％?CCU期的15％ ? 再灌注时期的5％。 AMI的治疗原则 持续心电监测，及时发现和处理心律失常 维持血液动力学稳定 尽快给予再灌注治疗，使闭塞的IRCA迅速再通 降低心肌耗氧量，保护缺血心肌。 Pathophysiology of STEMI STEMI 的病理生理和治疗原则 病理生理： 治疗原则：首选冠脉再通治疗（溶栓、PCI或 CABG）恢复心肌血流和再灌注 AMI的治疗流程 再灌注治疗: 首选 溶栓（IV）-- r-tPA U.K r.S.K 急诊PCI 一般治疗：CCU、镇痛、吸氧 药物治疗：硝酸酯、?-B、ACEI、抗血小板、抗凝剂,他丁类； 并发症治疗： 心律失常 低血压 心力衰竭 心源性休克 机械并发症 梗塞后心绞痛